吳錫林,樓炳恒

(1.浙江衢州市第三醫(yī)院內科,324000;2.浙江衢州市人民醫(yī)院 ICU)

主動脈內球囊反搏(IABP)聯合漂浮導管監(jiān)測左心功能、心排量,可早期發(fā)現和及時搶救心血管危重癥患者,尤其是泵衰竭患者,有針對性地使用血管活性藥物和正性肌力藥物,避免用藥的盲目性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2008年 4月至2009年3月衢州市第三醫(yī)院內科共行 IABP治療患者 16例,男 11例,女 5例;年齡 25～60歲,中位年齡 51歲;其中 10例為大面積心肌梗死引起的心源性休克,3例病毒性心肌炎,3例心臟術后低心排,在使用主動脈球囊反搏術后,放置 Swan-Ganz漂浮導管,通過監(jiān)測血流動力學指標指導容量控制。

1.2 IABP放置方法 在局部麻醉下行左或右股動脈穿刺,放入導絲,沿導絲擴開皮膚,放入可撕導管鞘,退出導絲,再放置主動脈球囊反搏導管,床邊胸片明確導管位置后固定并開始工作。

1.3 Swan-Ganz漂浮導管放置方法 在局部麻醉下行鎖骨下靜脈或頸內靜脈穿刺,插入漂浮導管至肺動脈備用。

1.4 觀察指標 患者術前、術后 2 h(IABP后)、6 h時(漂浮導管使用后)及撤離 IABP時,記錄血管活性藥物使用情況(以術前為“1”標準)、測定主動脈舒張壓、平均動脈壓、中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)、心指數、血乳酸、心房腦鈉肽。

表1 IABP術后早期各測定指標的變化(±s)

表1 IABP術后早期各測定指標的變化(±s)

注:與術前比較,a P＜0.05;與術后 2 h比較,b P＜0.05

測定時間 例數 血管活性藥物用量主動脈舒張壓(mmHg)心指數[L? m in-1? (m2)-1]ScvO2(%)血乳酸(nmol/L)心房腦鈉肽(pg/nl)術前 16 1.00±0.18 53.00±2.53 1.85±0.10 47.00±2.83 4.90±0.32 2455±280術后 2 h 16 0.83±0.15 65.50±1.87a 2.08±0.15a 55.00±2.61a 4.15±0.29a 2110±156a術后 6 h 16 0.60±0.14a 76.00±3.03b 2.30±0.20b 60.50±1.87b 3.65±0.35b 1775±201b F值 7.365 118.731 12.564 41.269 28.162 12.833

1.5 撤離 IABP指征 ①多巴胺多酚 ＜5mg?kg-1?min-1;②心指數 ＞2.51?min-1?(m2)-1;③平均動脈壓 ＞90mmHg;④尿量 ＞4m l?kg-1? h-1;⑤手足暖,末稍循環(huán)好;⑥減慢反搏頻率時,上述指標穩(wěn)定。

1.6 統(tǒng)計學處理 所有數據采用 SPSS 14.0進行統(tǒng)計分析,各測定指標采用±s表示,同一指標不同時間點間比較采用單因素方差分析,組間兩兩比較采用 LSD法。

2 結果

16例患者中,其中 2例大面積心肌梗死引起嚴重心源性休克死亡。1例心肌梗死合并肺部感染使用 IABP聯合漂浮導管后病情曾一度好轉,后出現膿毒血癥于 5 d后死亡。其余 13例患者分別于IABP 4～11 d后撤離,后均愈出院。

2.1 IABP術后早期療效評價 見表 1。術后 2 h,患者的主動脈舒張壓、心指數、ScvO2較術前顯著提高(P＜0.05),而血乳酸和心房腦鈉肽較術前降低(P＜0.05);術后 6 h,患者的主動脈舒張壓、心指數、ScvO2又較術后 2 h提高(P＜0.05),而血乳酸和心房腦鈉肽又較術后 2 h降低(P＜0.05);血管活性藥物用量術后 2 h和術前比較無顯著差異(P＞0.05),而術后 6 h的用量則較術后 2 h顯著減少(P＜0.05)。

2.2 撤離 IABP時療效評價 見表 2。撤離 IABP時的平均動脈壓、心指數顯著高于術前(P＜0.05),而血乳酸和心房腦鈉肽的水平又顯著低于術前(P＜0.01)。

3 討論

本組 16例顯示,運用 IABP后,隨著患者冠脈血液循環(huán)改善,心肌收縮力增強,需要血管活性藥物減少,組織得到更有效灌注,同時,肺淤血減輕,肺毛細血管滲出減少,彌散功能好轉,肺氧合功能改善;聯合使用漂浮導管監(jiān)測 PAWP,得到左心前負荷確切的數據,指導臨床補液,避免輸液盲動性。從本組16例監(jiān)測數據分析,以漂浮導管測定的 PAWP在15～18mmHg為目標,通過補液或利尿來對液體進行控制,及必要時選用血管擴展劑,6 h后血流動力學數據、心功能及全身器官灌注得到進一步改善。但是對心源性休克患者,單純 IABP支持對于糾正患者中持續(xù)存在的血流動力學障礙的作用十分有限。有作者認為使用 IABP支持患者的死亡率仍在52%～76%[1]。因此,對于復雜、嚴重心源性休克的患者,還應積極考慮左室輔助裝置、呼吸機、血透等多種機械性循環(huán)支持治療技術[2]。IABP和漂浮導管都是有創(chuàng)操作,并發(fā)癥多,同時治療費用大,護理難度高,放置時機把握及撤除 IABP時機選擇,都可能影響預后。本次研究因病例數有限,未出現明顯并發(fā)癥,遠期效果及總體預后有待進一步探索。

表2 撤離IABP時各測定指標和術前比較(±s)

表2 撤離IABP時各測定指標和術前比較(±s)

注 :與術前比較 ,a P＜0.05,b P＜0.01

測定時間 例數平均動脈壓(mmHg)心指數 [L?min-1?(m2)-1]血乳酸(nmol/L)心房腦鈉肽(pg/n l)術前 15 62.40±3.85 1.84±0.11 4.84±0.32 2410±288撤離 IABP時 15 93.60±4.78a 2.60±0.16b 0.95±0.18b 338±33b F值 11.056 67.163 836.028 323.672

[1] Sanborn TA,Sleeper LA,Bates ER,et al.Impactof thrombolysis intra-aortic balloon pump counterpu lsation,and their combination in cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction a report from the SHOCK Trial Registry.Should we emergently revascularize occluded coronaries for cardiogenic shock?[J].J Am CoIl Cardiol,2000,36(3 Suppl A):1123-1129.

[2] Achour H,Boccalandro F,Felli P,et al.Mechanica l left ventricular unloading prior to reperfusion reduce infarct size in a canine infarction model[J].Catheter Cardiovasc Interv,2005,64(2):182-192.