李文沛,高維佳

(中國(guó)勞動(dòng)關(guān)系學(xué)院 法學(xué)系,北京 100048)

中美醫(yī)療保險(xiǎn)籌資模式比較研究*

李文沛,高維佳

(中國(guó)勞動(dòng)關(guān)系學(xué)院 法學(xué)系,北京 100048)

醫(yī)療保險(xiǎn)是社會(huì)保險(xiǎn)系統(tǒng)中的重要組成部分,其實(shí)質(zhì)是社會(huì)共擔(dān)風(fēng)險(xiǎn),保證社會(huì)安定。目前醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資模式有多種,而中國(guó)和美國(guó)由于自身國(guó)際地位以及經(jīng)濟(jì)實(shí)力,其醫(yī)療保險(xiǎn)籌資模式對(duì)別國(guó)都有較大的影響,而奧巴馬的醫(yī)改也使得籌資模式成為一個(gè)重點(diǎn)問(wèn)題。本文通過(guò)進(jìn)行中美現(xiàn)行以及美國(guó)醫(yī)改政策中的醫(yī)療保險(xiǎn)籌資模式的對(duì)比,來(lái)發(fā)現(xiàn)雙方的異同之處,從而得出對(duì)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)籌資模式完善的建議。

醫(yī)療保險(xiǎn);籌資模式;比較

一、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)籌資模式概述

醫(yī)療保險(xiǎn)廣義概念包括由政府提供的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和由市場(chǎng)提供的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn),而狹義的概念是專(zhuān)指社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn),是指由國(guó)家通過(guò)立法手段建立并強(qiáng)制單位和個(gè)人加入的,當(dāng)社會(huì)成員在遭遇疾病風(fēng)險(xiǎn)損失時(shí),能夠從社會(huì)獲得醫(yī)療服務(wù)或經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)纳鐣?huì)保障制度。[1]充足的資金是醫(yī)療保險(xiǎn)制度順利運(yùn)行的重要保證,籌集充足的醫(yī)療保險(xiǎn)基金是保證社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度正常運(yùn)行的重要環(huán)節(jié)。醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集模式的確定與一個(gè)國(guó)家的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)療保險(xiǎn)制度模式、社會(huì)普遍價(jià)值觀念等具有密切的聯(lián)系。根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集形式,可以把醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資模式分為四類(lèi):國(guó)家稅收式、強(qiáng)制繳費(fèi)式、自由投保式和儲(chǔ)蓄賬戶(hù)式。

國(guó)家稅收式主要可見(jiàn)于實(shí)行國(guó)家保障型醫(yī)療保險(xiǎn)模式的國(guó)家,主要代表為英國(guó)和加拿大。在這種模式中,國(guó)家通過(guò)財(cái)政征稅 (包括一般稅和特殊稅)的形式征繳醫(yī)療保險(xiǎn)基金,然后由中央和地方政府逐級(jí)通過(guò)預(yù)算撥款的方式給醫(yī)療服務(wù)供方提供資金,為國(guó)民提供免費(fèi)或低收費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)。[2]

強(qiáng)制繳費(fèi)式主要見(jiàn)于實(shí)行社會(huì)保險(xiǎn)型醫(yī)療保險(xiǎn)模式的國(guó)家。國(guó)家通過(guò)法律、法規(guī)強(qiáng)制性地讓收入在一定水平范圍內(nèi)的居民及其單位 (或雇主)按個(gè)人收入的一定比例繳納保險(xiǎn)費(fèi),[3]國(guó)家可以進(jìn)行適度的補(bǔ)貼。這種方式對(duì)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的適應(yīng)性較強(qiáng),德國(guó)、韓國(guó)、我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)等均采用強(qiáng)制繳費(fèi)式的模式。

儲(chǔ)蓄賬戶(hù)式 (也稱(chēng)“新加坡模式”)主要見(jiàn)于實(shí)行個(gè)人儲(chǔ)蓄型醫(yī)療保險(xiǎn)模式的國(guó)家。國(guó)家通過(guò)立法強(qiáng)制要求每一個(gè)有工作的人,包括個(gè)體業(yè)主儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)基金,建立個(gè)人醫(yī)療賬戶(hù)。這種籌資方式與其他方式的最大區(qū)別在于它是以一代人或幾代人的醫(yī)療儲(chǔ)蓄來(lái)抵御疾病風(fēng)險(xiǎn),即通過(guò)足夠長(zhǎng)的時(shí)間來(lái)縱向分擔(dān)疾病風(fēng)險(xiǎn)。而其他方式是通過(guò)大量人群來(lái)橫向分擔(dān)疾病風(fēng)險(xiǎn)。

自由投保式主要見(jiàn)于實(shí)行商業(yè)保險(xiǎn)型醫(yī)療保險(xiǎn)模式的國(guó)家。國(guó)民可以自由選擇是否投保醫(yī)療保險(xiǎn),受到的保障水平取決于繳納保險(xiǎn)費(fèi)的數(shù)量,多投多保,少投少保,不投不保。這種籌資方式只適合于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較高、國(guó)民收入較高、市場(chǎng)體系較完善的國(guó)家,如美國(guó)。但美國(guó)總統(tǒng)奧巴馬于 2010年 3月 23日簽署了美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)改革法案,3月 30日簽署了醫(yī)改修正法案,此行為標(biāo)志著美國(guó)全部醫(yī)改立法程序的完成。美國(guó)醫(yī)改法案將會(huì)使美國(guó)進(jìn)一步向“全民醫(yī)?！边~進(jìn)。

二、中美醫(yī)療保險(xiǎn)籌資模式的對(duì)比

中國(guó)是世界上最大的發(fā)展中國(guó)家,而美國(guó)是發(fā)達(dá)國(guó)家的代表,兩國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)模式都對(duì)其他國(guó)家具有較大的影響力。一些國(guó)家希望能通過(guò)醫(yī)改為經(jīng)濟(jì)復(fù)蘇提供重要?jiǎng)恿?對(duì)于美國(guó),奧巴馬的醫(yī)改法案艱難闖關(guān),但美國(guó)的高失業(yè)率、中期選舉和近期的政治局勢(shì)為奧巴馬政府推行醫(yī)改提出諸多挑戰(zhàn)。而對(duì)于中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生改革,包括公立醫(yī)院改革、基本藥物制度建立也將向?qū)嵸|(zhì)化、協(xié)調(diào)化、規(guī)范化的縱深改革邁進(jìn)。在兩國(guó)的醫(yī)改中,醫(yī)療保險(xiǎn)的改革都占有重要地位,通過(guò)對(duì)兩國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)籌資模式的對(duì)比也能為中國(guó)未來(lái)的醫(yī)改給予一些啟示。

(一)我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)籌資模式

在前文概述的幾種基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集模式中,強(qiáng)制繳費(fèi)模式遵循了權(quán)利和義務(wù)相結(jié)合的原則,是一種在世界范圍內(nèi)被廣為接受的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集模式。美國(guó)耶魯大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院布萊德利 (Elizabeth Bradley)教授就指出,由政府承擔(dān)醫(yī)藥費(fèi)聽(tīng)起來(lái)是件很不錯(cuò)的事情,但是在醫(yī)療費(fèi)用不斷高升的今天卻很難實(shí)現(xiàn)。如果政府出錢(qián)支付所有的醫(yī)療費(fèi)用,就會(huì)出現(xiàn)道德風(fēng)險(xiǎn) (moral hazard)的問(wèn)題。比如,醫(yī)生會(huì)安排患者做很多不必要的檢查。這將導(dǎo)致濫用醫(yī)療服務(wù)的情況,使醫(yī)療成本高得讓人無(wú)法想象。[4]而我國(guó)建國(guó)幾十年以來(lái)的實(shí)踐也證明,醫(yī)療費(fèi)用由國(guó)家、企業(yè)包攬,受保障人只享受權(quán)利而不盡義務(wù)的的制度將會(huì)使醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)涸澤而漁,難以為繼。我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集必須將權(quán)利和義務(wù)相結(jié)合的原則作為一項(xiàng)基本的原則,這樣才能在有限的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平上,通過(guò)拓寬籌資渠道和各方面的積極性來(lái)增加社會(huì)保險(xiǎn)基金,以盡可能滿足社會(huì)成員對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)待遇需求的增長(zhǎng)。

自從 1998年我國(guó)政府確定了在城鎮(zhèn)建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度,把農(nóng)村合作醫(yī)療制度演變成為新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和貧困人口醫(yī)療救助制度。通過(guò)一系列改革,目前我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體系共覆蓋 10億左右的人口,其中農(nóng)村人口約占 8億人左右,一定程度上解決了人們“看病難、看病貴”及公平性問(wèn)題。

經(jīng)過(guò)近年的改革與推進(jìn),以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體制度的醫(yī)療保險(xiǎn)制度在全國(guó)各地城鎮(zhèn) (地區(qū))已經(jīng)基本建立起來(lái),《社會(huì)保險(xiǎn)法》(草案)亦明確了這兩個(gè)制度在基本醫(yī)療保險(xiǎn)中的地位。這兩個(gè)制度中的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集模式各有不同。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的籌集模式是社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶(hù)相結(jié)合,即通過(guò)用人單位和職工按照工資總額的一定比例繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),形成社會(huì)醫(yī)療統(tǒng)籌基金和個(gè)人醫(yī)療賬戶(hù)基金。其中,個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入個(gè)人賬戶(hù),用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)分為兩部分,一部分用于建立社會(huì)統(tǒng)籌基金,一部分劃入個(gè)人醫(yī)療賬戶(hù)。劃入個(gè)人醫(yī)療賬戶(hù)的比例一般為用人單位繳納保險(xiǎn)金的 30%,具體比例由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)個(gè)人醫(yī)療賬戶(hù)的制度范圍和職工的年齡等因素決定。用人單位繳費(fèi)率一般控制在職工工資總額的 6%左右,職工繳費(fèi)率一般為本人工資收入的 2%。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集則以家庭繳費(fèi)為主,政府給予適當(dāng)補(bǔ)助。參保居民按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),享受相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,有條件的用人單位可以對(duì)職工家屬參保繳費(fèi)給予補(bǔ)助。國(guó)家對(duì)個(gè)人繳費(fèi)和單位補(bǔ)助資金制定稅收鼓勵(lì)政策。對(duì)試點(diǎn)城市的參保居民,政府每年給予相應(yīng)的補(bǔ)助。

可見(jiàn),城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度采取的社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶(hù)相結(jié)合的模式實(shí)際上是將國(guó)外的強(qiáng)制繳費(fèi)模式與儲(chǔ)蓄賬戶(hù)模式結(jié)合而成的一種新模式。一方面,在一定區(qū)域內(nèi)的人群之間橫向調(diào)劑醫(yī)療保險(xiǎn)基金,費(fèi)用共濟(jì),風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān);另一方面,保險(xiǎn)費(fèi)中的部分資金進(jìn)入個(gè)人賬戶(hù)進(jìn)行縱向積累,以勞動(dòng)者年輕力壯時(shí)積累的資金彌補(bǔ)老年體弱時(shí)的費(fèi)用缺口,自我緩解后顧之憂。[5]城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集則主要來(lái)源于城鎮(zhèn)居民的自我繳費(fèi),但該繳費(fèi)并非強(qiáng)制性的,而是建立在自愿繳費(fèi)參保的基礎(chǔ)之上的。

(二)美國(guó)現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)籌資模式及醫(yī)改后的籌資模式

醫(yī)改之前的美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)高度市場(chǎng)化,美國(guó)崇尚自由市場(chǎng)經(jīng)濟(jì),各個(gè)領(lǐng)域都推崇應(yīng)用市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的手段,在醫(yī)療衛(wèi)生和醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)中也不例外。盡管美國(guó)政府應(yīng)用了“醫(yī)療照顧” (Medicare)和“醫(yī)療補(bǔ)助” (Medicaid)兩個(gè)社會(huì)保險(xiǎn),部分解決了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)福利性和公益性問(wèn)題,但是在過(guò)去的幾十年對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)作主要是利用市場(chǎng)的手段,甚至在碰到費(fèi)用上漲和保障不足時(shí),仍然試圖采用更強(qiáng)的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)來(lái)解決問(wèn)題。[6]而醫(yī)療服務(wù)并不是一種單純的商業(yè)行為,其具有一定的公益性和福利性,更需要政府進(jìn)行干涉和指導(dǎo)。由于其過(guò)度地市場(chǎng)化,導(dǎo)致醫(yī)保問(wèn)題不但沒(méi)解決,有些反而進(jìn)一步加深。正如許多專(zhuān)家所指出的,市場(chǎng)型的醫(yī)療保險(xiǎn)模式正是美國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生和醫(yī)療保險(xiǎn)存在諸多問(wèn)題的基本原因。

1998年,美國(guó)聯(lián)邦政府和州政府的出資總共占全國(guó)醫(yī)療費(fèi)用開(kāi)支總額的 43.6%,私營(yíng)保險(xiǎn)公司的出資占到了 33.1%,而患者個(gè)人出資為 19.6%,其他來(lái)源的資金為 3.7%。到 1999年,美國(guó) 65歲以下的人中 73%都擁有了某種形式的私人醫(yī)療保險(xiǎn)。[7]在美國(guó),能夠通過(guò)公共資金獲得基本醫(yī)療服務(wù)的人僅限于那些特定的弱勢(shì)人群,如 65歲以上的老年人、患嚴(yán)重疾病的人和殘疾人。不屬于這些特定人群的人又不屬于美國(guó)人只能依靠私人醫(yī)療保險(xiǎn)或自己的資金積蓄獲得醫(yī)療服務(wù),因此那些經(jīng)濟(jì)收入較低的上述特定人群的人便被排斥在醫(yī)療保障體系之外。截至 2008年,美國(guó)高達(dá) 16.3%的國(guó)民沒(méi)有任何醫(yī)療保險(xiǎn)作為健康的保障。[8]

奧巴馬所簽署的醫(yī)改法案主要內(nèi)容有:第一,法案首次明文規(guī)定,幾乎所有美國(guó)人都應(yīng)在 2014年前擁有醫(yī)療保險(xiǎn),對(duì)低收入個(gè)人和家庭給予醫(yī)保補(bǔ)貼;第二,美國(guó)將建立以州為基礎(chǔ)的醫(yī)療保險(xiǎn)交易所,小企業(yè)和個(gè)人可以享受與大公司員工或政府雇員同樣優(yōu)惠的保險(xiǎn)費(fèi)率;第三,將對(duì)高收入群體加征個(gè)人所得稅并對(duì)高額保單加征消費(fèi)稅,作為醫(yī)改資金的重要來(lái)源;第四,加強(qiáng)對(duì)保險(xiǎn)行業(yè)的監(jiān)管。法案的實(shí)施將使醫(yī)保覆蓋率從目前的85%上升到 95%。醫(yī)改法案還將在生效后第一個(gè) 10年內(nèi)使政府預(yù)算赤字減少 1380億美元,在第二個(gè) 10年內(nèi)減少約 1.2萬(wàn)億美元。

醫(yī)改法案對(duì)籌資模式有以下主要影響:第一,要求全民強(qiáng)制購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療保險(xiǎn),法案中首次規(guī)定所有美國(guó)人必須購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療保險(xiǎn),否則將交納每年至少 695美元的罰款,該條將于 2014年生效;第二,為中小企業(yè)提供稅收減免,所減稅費(fèi)可高達(dá)保費(fèi)的 35%,此條將于 2010年生效;[9]第三,政府為沒(méi)有保險(xiǎn)而有疾病的美國(guó)人在交易所建立前提供可支付保險(xiǎn),此條將于 2010年生效;第四,政府將對(duì)不屬于醫(yī)保擴(kuò)大范圍里的人提供補(bǔ)貼,其標(biāo)準(zhǔn)是四口之家年收入在 2.2萬(wàn)美元以下,政府將對(duì)老年人在購(gòu)買(mǎi)特殊藥物時(shí)給予折扣 (此類(lèi)藥物在總消費(fèi)額超過(guò)一定限度時(shí)將不予報(bào)銷(xiāo));第五,政府對(duì)年收入超過(guò) 20萬(wàn)美元的個(gè)人和年收入超過(guò) 25萬(wàn)美元的家庭加征個(gè)人所得稅,稅率從原來(lái)的 1.45%提高至 2.35%,還有最主要的一條就是“醫(yī)保稅”——政府對(duì)保單超過(guò) 1.02萬(wàn)美元的個(gè)人和超過(guò) 2.75萬(wàn)美元的家庭征收 40%消費(fèi)稅,這一規(guī)定暫定從 2013年開(kāi)始執(zhí)行。[10]

醫(yī)改法案將給美國(guó)社會(huì)的醫(yī)療保障體系帶來(lái) 45年來(lái)的最大變革。這次醫(yī)改被視為 1935年美國(guó)國(guó)會(huì)通過(guò)《社會(huì)保障法》及 1965年創(chuàng)立“醫(yī)療保險(xiǎn)照顧計(jì)劃”以來(lái)美國(guó)社會(huì)保障領(lǐng)域最重大的變革,將對(duì)個(gè)人、企業(yè)和政府產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響。其對(duì)籌資模式的影響有以下兩點(diǎn):第一,將為美國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)提供更多的資金來(lái)源,通過(guò)政府資金投入、個(gè)人所得稅和醫(yī)保稅的征收來(lái)加強(qiáng)醫(yī)保資金;第二,通過(guò)建立新的交易所以及加強(qiáng)對(duì)保險(xiǎn)公司的監(jiān)管、建立投保人對(duì)保險(xiǎn)公司的申述渠道來(lái)保證醫(yī)保資金不被濫用。

(三)中美醫(yī)療保險(xiǎn)籌資模式的對(duì)比

由于中國(guó)和美國(guó)在社會(huì)制度、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、文化教育狀況、人口數(shù)量和收入差距等諸多方面存在差異,致使兩國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)籌資模式雖有共同點(diǎn),但不同之處也很突出。

兩國(guó)醫(yī)保籌資模式的共同點(diǎn)是,都實(shí)現(xiàn)了籌資模式多元化,并沒(méi)有固定在單一的籌資模式上。雖然目前美國(guó)為自由投保式為主,但也有工資稅和政府的投入來(lái)籌集醫(yī)療保險(xiǎn)資金。我國(guó)則通過(guò)社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶(hù)相結(jié)合來(lái)抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)。

兩國(guó)的醫(yī)保籌資模式差異主要是:第一,在共濟(jì)性上的差異。美國(guó)目前籌資模式更重視個(gè)人的作用,而中國(guó)則通過(guò)社會(huì)統(tǒng)籌來(lái)幫助個(gè)人。但是美國(guó)醫(yī)改法案相關(guān)條例生效后,將彌補(bǔ)美國(guó)在這一方面的不足,通過(guò)稅收來(lái)增加醫(yī)保資金,使窮人也能獲得可支付的醫(yī)療保險(xiǎn),通過(guò)社會(huì)的共同努力來(lái)抵御疾病的風(fēng)險(xiǎn)。

第二,在政府的責(zé)任承擔(dān)上有所不同,美國(guó)目前的醫(yī)療保險(xiǎn)更注重的是市場(chǎng)作用,其是所有發(fā)達(dá)國(guó)家中唯一沒(méi)有實(shí)行全民醫(yī)保的國(guó)家,即使有政府提供的保險(xiǎn),但是對(duì)象有嚴(yán)格限制,目前仍有 4600萬(wàn)人沒(méi)有任何醫(yī)保。我國(guó)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集則以家庭繳費(fèi)為主,政府給予適當(dāng)補(bǔ)助。國(guó)家對(duì)個(gè)人繳費(fèi)和單位補(bǔ)助資金制定稅收鼓勵(lì)政策。對(duì)試點(diǎn)城市的參保居民,政府每年給予相應(yīng)的補(bǔ)助。美國(guó)將通過(guò)醫(yī)改法案加大政府對(duì)醫(yī)保的參與和監(jiān)控力度。

第三,抵抗人口老齡化趨勢(shì)的能力有所不同。美國(guó)強(qiáng)調(diào)個(gè)人保險(xiǎn),政府將更多的責(zé)任轉(zhuǎn)移到了保險(xiǎn)公司,故保險(xiǎn)公司更愿意對(duì)投保對(duì)象進(jìn)行選擇,年齡、健康等條件成為投保的重要因素,對(duì)于高齡的投保人可能會(huì)增加保費(fèi)或者拒絕保險(xiǎn),而醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步所帶來(lái)的醫(yī)療費(fèi)用上漲也難以忽視。我國(guó)的個(gè)人賬戶(hù)將職工的收入適當(dāng)分配,通過(guò)個(gè)人收入為醫(yī)療費(fèi)用部分買(mǎi)單,在增強(qiáng)個(gè)人對(duì)自己健康的責(zé)任感的同時(shí)也抑制了過(guò)度的醫(yī)療消費(fèi)。美國(guó)醫(yī)改法案則規(guī)定政府將對(duì)老年人在購(gòu)買(mǎi)特殊藥物時(shí)給予折扣 (特殊藥物在總消費(fèi)額超過(guò)一定限度時(shí)將不予報(bào)銷(xiāo)),該類(lèi)藥物的問(wèn)題將在 2020年徹底解決。[11]

三、美國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)籌資模式對(duì)我國(guó)的啟示

(一)當(dāng)前我國(guó)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)籌資模式中的問(wèn)題

1.企業(yè)改革的挑戰(zhàn)

隨著社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的確立和國(guó)有企業(yè)改革的不斷深化,城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集制度面臨著較多難題。第一,企業(yè)所有制形式的多元化、勞動(dòng)者就業(yè)途徑的多元化均給醫(yī)療保險(xiǎn)籌資人群的范圍、籌資基數(shù)、籌資比例、籌資方式等帶來(lái)了較大影響。第二,隨著市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)日趨激烈,部分企業(yè)勢(shì)必出現(xiàn)虧損、破產(chǎn)、合并等情況,從而社會(huì)上就會(huì)出現(xiàn)一大批待崗、下崗、失業(yè)的勞動(dòng)者,這些均會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)基金的欠費(fèi)率、緩繳率、減免率大幅度上升,甚至?xí)纬刹糠謮馁~、呆賬,使得基金的收入減少。第三,轉(zhuǎn)軌時(shí)期存在著一些特殊問(wèn)題,例如國(guó)有企業(yè)勞動(dòng)力存量調(diào)整時(shí)出現(xiàn)的提前退休、協(xié)議退休人員的醫(yī)療保障問(wèn)題。

2.主體意識(shí)的障礙

在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋的范圍內(nèi),一些單位從小集體的經(jīng)濟(jì)利益出發(fā),不為全體職工繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金,而是選擇讓老、弱、病、殘的職工參保,讓年富力強(qiáng)、身體健康的職工不參保;有的單位虛報(bào)工資總額,想方設(shè)法減少醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳納,逃避應(yīng)盡的社會(huì)義務(wù);有的單位不按時(shí)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),甚至無(wú)故拒交,造成死賬、呆賬,導(dǎo)致整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力的下降。

在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋的范圍內(nèi),由于實(shí)行自愿參保的原則,城鎮(zhèn)居民的參保意識(shí)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集具有顯著的影響。例如,文登市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)踐證明,城鎮(zhèn)居民經(jīng)濟(jì)條件的好壞,不是影響參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的重要因素,重要的因素是居民對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)重要性的認(rèn)識(shí)。[12]因此政府應(yīng)當(dāng)做的不僅僅是為沒(méi)有繳費(fèi)能力的城鎮(zhèn)居民提供補(bǔ)助,還應(yīng)當(dāng)積極宣傳城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策,提高居民對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的認(rèn)識(shí),讓城鎮(zhèn)居民看到參加醫(yī)療保險(xiǎn)化解不可預(yù)知的疾病風(fēng)險(xiǎn)的巨大力量。

3.人口老齡化的沖擊

在中國(guó)富裕起來(lái)之前,它就已經(jīng)老去了。老齡化使中國(guó)面臨著其他已經(jīng)實(shí)現(xiàn)工業(yè)化的國(guó)家所不曾經(jīng)歷的特殊挑戰(zhàn)。在 2006年 60歲以上的老年人口數(shù)只占中國(guó)總?cè)丝跀?shù)的 10%,而根據(jù)聯(lián)合國(guó)的預(yù)測(cè),到 2040年這個(gè)數(shù)字將上升到中國(guó)總?cè)丝跀?shù)的 20%,在數(shù)量上比法國(guó)、德國(guó)、意大利、日本和英國(guó)老年人口數(shù)的總和還要多。[13]由于老年人的醫(yī)療需求遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于中青年人,人口老齡化會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支出不斷增長(zhǎng),增加了基金的風(fēng)險(xiǎn)性,從而對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度產(chǎn)生重大影響。

在我國(guó)現(xiàn)行城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集模式下,離退休的老年人不再負(fù)擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),但是與在職職工享受同樣的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。老齡化進(jìn)程的加快使在職職工與離退休人員的比例,即勞動(dòng)年齡人口負(fù)擔(dān)老年人口的系數(shù)上升,而在原公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度上建立起來(lái)的現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度缺乏基金的積累和沉淀,這筆“隱性債務(wù)”只能通過(guò)代際轉(zhuǎn)移的方式由在職職工負(fù)擔(dān),加大了醫(yī)療保險(xiǎn)基金的壓力。

(二)美國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)籌資模式對(duì)我國(guó)的啟示

無(wú)論是美國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)籌資模式還是醫(yī)改法案生效后的籌資模式,對(duì)我國(guó)都具有一定的啟示作用。

1.加強(qiáng)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集的法制建設(shè)

城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)資金的籌集必須由法律作為支撐,立法是解決城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資模式的關(guān)鍵,如果沒(méi)有法律作保證,醫(yī)療保險(xiǎn)制度將難以全面地貫徹實(shí)施。例如,有些應(yīng)當(dāng)參保的主體在參保后也會(huì)出現(xiàn)少繳、欠繳、不繳或退保的情況。1999年通過(guò)的《社會(huì)保險(xiǎn)征收費(fèi)暫行條例》在醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集的法制化建設(shè)方面邁出了重要的一步,對(duì)少繳、欠繳、不繳的情形規(guī)定了罰款、加收滯納金、強(qiáng)制征繳等處罰措施。但是,《條例》的立法層面較低,在具體執(zhí)法過(guò)程中也存在不少問(wèn)題。

《社會(huì)保險(xiǎn)法》的制定,將在保險(xiǎn)基金籌集的立法保障上邁出重要的一步?！渡鐣?huì)保險(xiǎn)法》(草案)對(duì)妨害保險(xiǎn)基金籌集和管理的行為規(guī)定了較為可明確和具體的法律責(zé)任。例如,《社會(huì)保險(xiǎn)法》 (草案)第八十條規(guī)定,用人單位不按期繳納或者少繳社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的,由有關(guān)主管部門(mén)責(zé)令限期補(bǔ)繳欠繳數(shù)額,并自欠繳之日起,按日加收萬(wàn)分之五的滯納金;逾期仍不繳納的,處欠繳數(shù)額二倍以上五倍以下的罰款?！渡鐣?huì)保險(xiǎn)法》的出臺(tái)將通過(guò)統(tǒng)一、權(quán)威的法律規(guī)定保障城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集。

2.加強(qiáng)內(nèi)部管理

要擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面,加大基金的征繳力度,必須調(diào)動(dòng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的積極性,為社會(huì)提供優(yōu)質(zhì)、高效服務(wù)。要轉(zhuǎn)變觀念,樹(shù)立服務(wù)意識(shí),建立和公開(kāi)規(guī)章制度,使社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦人員接受社會(huì)和群眾的監(jiān)督,減少官僚主義做法。通過(guò)優(yōu)質(zhì)服務(wù),既可以促進(jìn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的參保和基金征繳工作,又可以降低管理成本,同樣有利于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理。

《社會(huì)保險(xiǎn)法》(草案)將“社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦”列專(zhuān)章加以規(guī)定,體現(xiàn)了立法者對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦的重視。根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》 (草案)第九章的規(guī)定,社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、安全和風(fēng)險(xiǎn)管理制度,應(yīng)當(dāng)按時(shí)足額支付城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)、完整、準(zhǔn)確地記錄參加社會(huì)保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)、領(lǐng)取社會(huì)保險(xiǎn)待遇等權(quán)益記錄,并根據(jù)個(gè)人要求,將個(gè)人權(quán)益記錄單免費(fèi)寄送本人。此外,用人單位和個(gè)人可以免費(fèi)向城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)查詢(xún),核對(duì)其繳費(fèi)和領(lǐng)取社會(huì)保險(xiǎn)待遇記錄。這些規(guī)定將城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦予以規(guī)范化,也強(qiáng)化了保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的服務(wù)性質(zhì)。

3.重新考慮退休人員的繳費(fèi)政策

大多數(shù)國(guó)家在應(yīng)對(duì)人口老齡化對(duì)醫(yī)療保障制度的影響問(wèn)題時(shí)采取的措施主要有以下幾種:一是在參保人員退休前的規(guī)定年齡開(kāi)始征收個(gè)人的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),以增加醫(yī)療保險(xiǎn)基金的總量,如德國(guó)等;二是對(duì)退休人員建立單獨(dú)的制度,資金一部分來(lái)自政府的財(cái)政補(bǔ)貼,一部分來(lái)自醫(yī)療保險(xiǎn)基金和個(gè)人的繳費(fèi),如日本、荷蘭等國(guó)?？紤]到城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的可持續(xù)發(fā)展及借鑒外國(guó)的經(jīng)驗(yàn),應(yīng)重新思考和研究退休人員的繳費(fèi)政策,建議實(shí)行退休人員按職工繳費(fèi)的一半繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的政策。

4.大力發(fā)展商業(yè)保險(xiǎn)作為輔助選擇

由于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)等設(shè)有一定的限制,對(duì)于有些需要高級(jí)藥品和醫(yī)療服務(wù)的人則不能滿足其保險(xiǎn)需求。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)可以通過(guò)建立不同的保險(xiǎn)形式,合理分擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用,解決當(dāng)前職工醫(yī)療保險(xiǎn)中存在的超前和過(guò)度醫(yī)療消費(fèi)問(wèn)題,使社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)支出的醫(yī)療費(fèi)用能為更多的人提供基本醫(yī)療服務(wù)。同時(shí),它還有利于提高人們的健康投資意識(shí),引導(dǎo)人們的健康消費(fèi),并為國(guó)家經(jīng)濟(jì)發(fā)展提供一定數(shù)量的長(zhǎng)期可使用資金。因此,在發(fā)展社會(huì)保險(xiǎn)的同時(shí)可以附帶發(fā)展相關(guān)的商業(yè)保險(xiǎn),以滿足不同人群的需求且促進(jìn)消費(fèi)。

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[13]http://www.whitehouse.gov.

A Comparative Research on theM edical Insurance Taxation M odels of China and the US

L iWenpei,GaoWeijia
(China Institute of Industrial Relations,Beijing100048,China)

The establishing ofmedical insurance has developed the important function to guarantee worker’s benefits,support the society the stability,and promote the reformation of our country’s economic system.The paper analyzes the currentmedical insurance taxation modes of China and theUS,and themedical insurance taxationmode of themedical refor m policiesof theUS systematically and summarizes some lessonswhich our country should draw.

medical insurance;taxation model;comparative research

G434

A

1673-2375(2010)06-0049-05

2010-10-11

李文沛 (1979—)女,山西太原人,博士,中國(guó)勞動(dòng)關(guān)系學(xué)院法學(xué)系講師,主要從事國(guó)際法、勞動(dòng)法與社會(huì)保障法研究;高維佳 (1964—),男,北京人,碩士,中國(guó)勞動(dòng)關(guān)系學(xué)院法學(xué)系講師,主要從事經(jīng)濟(jì)法研究。

[責(zé)任編輯:寸 言]