龔 勛張治國(guó) 羅五金

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院 湖北武漢 430030

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)未成年人繳費(fèi)測(cè)算方法與理論研究

龔 勛?張治國(guó) 羅五金

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院 湖北武漢 430030

未成年人的醫(yī)療保障是我國(guó)當(dāng)前城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)中的重要內(nèi)容之一，但當(dāng)前關(guān)于未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和籌資水平的研究還較少。本文通過(guò)比較與分析未成年人基本醫(yī)療消費(fèi)支出、醫(yī)療保險(xiǎn)基金補(bǔ)償支出、醫(yī)療保險(xiǎn)支付意愿等，對(duì)未成年人基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)的相關(guān)理論進(jìn)行歸納總結(jié)，為提高城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)中的未成年人的保障提供參考和借鑒。

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)；未成年人；測(cè)算；支付意愿

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的不斷提高和家庭結(jié)構(gòu)的逐步核心化，未成年人的醫(yī)療保障問(wèn)題日益成為社會(huì)關(guān)注的焦點(diǎn)。未成年人是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保對(duì)象之一，其醫(yī)療保障問(wèn)題將成為今后一段時(shí)間內(nèi)社會(huì)保障體系建設(shè)的核心，建立和完善未成年人基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，是提高未成年人健康保障的重要措施，也是基本醫(yī)療保障體系不可缺少的組成部分。

2007年國(guó)務(wù)院《關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》出臺(tái)實(shí)施，各地結(jié)合其經(jīng)濟(jì)發(fā)展的特點(diǎn)，針對(duì)未成年人參保對(duì)象制定了不同的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，有些地區(qū)還針對(duì)當(dāng)?shù)匚闯赡耆说奶攸c(diǎn)，制定了更詳細(xì)的繳費(fèi)水平。但從整理的資料來(lái)看，全國(guó)各地的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度中，未成年人繳費(fèi)方法幾乎是參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度制定，僅僅在繳費(fèi)金額、健康保障等方面做了調(diào)整，沒(méi)有關(guān)注城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)中未成年人的各項(xiàng)特征。

未成年人繳費(fèi)水平的適宜性主要應(yīng)從政府、醫(yī)保部門(mén)、未成年人家庭三方進(jìn)行考慮。從政府和醫(yī)保部門(mén)兩方看，一方面需考慮政府財(cái)政特別是其負(fù)擔(dān)能力，另一方面需考慮如何保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支平衡，略有結(jié)余。從未成年人家庭來(lái)看，主要需考慮未成年人基本醫(yī)療消費(fèi)支出以及未成年人家庭對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的支付意愿。

1 未成年人基本醫(yī)療消費(fèi)支出的研究

在計(jì)量經(jīng)濟(jì)學(xué)中，處理醫(yī)療消費(fèi)支出數(shù)據(jù)可以采用Tobit模型或者Heckman自我選擇模型。醫(yī)療消費(fèi)支出數(shù)據(jù)的主要特點(diǎn)是有很多醫(yī)療消費(fèi)支出為零的樣本，可以認(rèn)為這是行為人自我選擇的結(jié)果。如果忽略這些樣本，用普通最小二乘法進(jìn)行估計(jì)，結(jié)果將是有偏差的。對(duì)于自我選擇問(wèn)題的解決，可以運(yùn)用Heckman的兩步法，通過(guò)構(gòu)造逆米爾斯比率的選擇項(xiàng)來(lái)對(duì)不可觀測(cè)的選擇性進(jìn)行控制。［1］但上述兩個(gè)模型都有較嚴(yán)格的前提假設(shè)，通常數(shù)據(jù)很難滿(mǎn)足這些前提假設(shè)，因此這兩個(gè)模型僅限于建模時(shí)比較可觀測(cè)的選擇項(xiàng)之間的費(fèi)用博弈和控制，其使用的范圍有限。

1983年，美國(guó)蘭德公司的Duan和Naihua等針對(duì)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程，提出“一個(gè)過(guò)程、四個(gè)組成部分”的理論假設(shè)，建立四步模型法，用四個(gè)獨(dú)立等式分別解釋門(mén)診利用概率、門(mén)診對(duì)數(shù)費(fèi)用和住院利用概率、住院對(duì)數(shù)費(fèi)用，并將四個(gè)等式的期望值有機(jī)結(jié)合，用于預(yù)測(cè)每一個(gè)人的醫(yī)療總費(fèi)用。［2］四步模型法并沒(méi)有采用Heckman自我選擇的思想，而是認(rèn)為門(mén)診和住院醫(yī)療支出分別是由兩個(gè)相對(duì)獨(dú)立的過(guò)程所決定的，通過(guò)綜合解釋變量在兩個(gè)過(guò)程中的偏效應(yīng)，從而糾正醫(yī)療消費(fèi)支出為零的樣本帶來(lái)的偏差。目前，四步模型法已經(jīng)逐漸成為保險(xiǎn)精算學(xué)中測(cè)算人均醫(yī)療消費(fèi)支出的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)范式。［3］四步模型法的廣泛使用主要是其測(cè)算的思路值得推廣和應(yīng)用，能較為科學(xué)的規(guī)避費(fèi)用收繳與支出測(cè)算中的“盲區(qū)”。

應(yīng)用四步模型法測(cè)算未成年人基本醫(yī)療消費(fèi)支出時(shí)，一方面需考慮到未成年人可能在不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，另一方面也需考慮到不同年齡段未成年人醫(yī)療服務(wù)利用概率存在差異，針對(duì)這兩個(gè)分層因素，應(yīng)該對(duì)四步模型法進(jìn)行適當(dāng)?shù)母脑臁５珡囊延械奈墨I(xiàn)來(lái)看，在測(cè)算未成年人基本醫(yī)療消費(fèi)支出時(shí)，研究者往往只考慮某一分層因素，因此測(cè)算結(jié)果可能存在一定程度的偏差，這也是目前所有關(guān)于醫(yī)療消費(fèi)支出測(cè)算方法中難以完全規(guī)避的。

2 醫(yī)療保險(xiǎn)基金補(bǔ)償支出的研究

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的補(bǔ)償支出，主要包括醫(yī)療補(bǔ)償費(fèi)和風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金兩個(gè)部分。風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金是用于對(duì)付超常風(fēng)險(xiǎn)的儲(chǔ)備，一般以醫(yī)療補(bǔ)償費(fèi)為基數(shù)按一定比例提取。醫(yī)療補(bǔ)償費(fèi)，除了與基本醫(yī)療消費(fèi)支出有關(guān)外，還與補(bǔ)償比、保險(xiǎn)因子、增長(zhǎng)系數(shù)有關(guān)。其關(guān)系為：

年人均醫(yī)療補(bǔ)償費(fèi)＝年人均基本醫(yī)療消費(fèi)支出×補(bǔ)償比×保險(xiǎn)因子×增長(zhǎng)系數(shù)［4］

補(bǔ)償比可分為名義補(bǔ)償比和實(shí)際補(bǔ)償比兩類(lèi)。各地居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定的補(bǔ)償比為名義補(bǔ)償比。實(shí)際補(bǔ)償比為醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付的患者醫(yī)藥費(fèi)占患者總醫(yī)藥費(fèi)的比例?？紤]到醫(yī)療保險(xiǎn)中起付線、封頂線和醫(yī)療保險(xiǎn)三大目錄的限制，一般實(shí)際補(bǔ)償比會(huì)小于名義補(bǔ)償比。從目前來(lái)看，醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)際補(bǔ)償比較低是造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余較多的重要原因之一，也影響到了醫(yī)療保險(xiǎn)的受益程度。［5］

保險(xiǎn)因子是衡量醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療消費(fèi)支出增加程度的指標(biāo)，反映了人均醫(yī)療消費(fèi)支出水平隨補(bǔ)償比改變而變化的情況。保險(xiǎn)因子的測(cè)算包括模型法和簡(jiǎn)易估算法兩種，其中簡(jiǎn)易估算法又有完全隨機(jī)設(shè)計(jì)和配對(duì)設(shè)計(jì)兩種方法。［6］測(cè)算過(guò)程、保險(xiǎn)因子的確定是一個(gè)關(guān)鍵，它是反映醫(yī)療費(fèi)用隨補(bǔ)償比變化的一個(gè)敏感指標(biāo)。

增長(zhǎng)系數(shù)是指包括醫(yī)藥價(jià)格上漲、經(jīng)濟(jì)收入的增長(zhǎng)、衛(wèi)生服務(wù)供方診療技術(shù)的提高以及設(shè)備條件改善等因素引起的醫(yī)藥費(fèi)用的動(dòng)態(tài)變化程度。其精算方法一般有四種：一是比值法，用連續(xù)兩年次均醫(yī)藥費(fèi)用的比值來(lái)反映醫(yī)藥價(jià)格的上漲；二是處方重復(fù)劃價(jià)法，該法是隨機(jī)抽取一定數(shù)量的上年度處方按當(dāng)年的價(jià)格重新計(jì)算其平均價(jià)格，兩者之間的比值即為增長(zhǎng)系數(shù)；三是移動(dòng)平均法，為消除或減少偶然波動(dòng)的影響，對(duì)人均月醫(yī)藥費(fèi)用或次均月醫(yī)藥費(fèi)用作移動(dòng)平均的數(shù)學(xué)處理，以獲得比較穩(wěn)定的增長(zhǎng)系數(shù)；四是用藥價(jià)增長(zhǎng)指數(shù)代替。［7］

對(duì)于未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)基金的補(bǔ)償支出，測(cè)算時(shí)應(yīng)和基本醫(yī)療消費(fèi)支出一致，即根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別和年齡段兩個(gè)分層因素分別測(cè)算相應(yīng)的補(bǔ)償比、保險(xiǎn)因子和增長(zhǎng)系數(shù)。目前，國(guó)內(nèi)外關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)基金補(bǔ)償支出的研究主要集中在對(duì)保險(xiǎn)因子的測(cè)量方法的研究上。由于其涉及到參保方、保方、醫(yī)方和政府等多方利益博弈，因此其測(cè)算包含的內(nèi)容和比重等尤其受到關(guān)注。

3 醫(yī)療保險(xiǎn)支付意愿的研究

支付意愿（willingness to pay）是指消費(fèi)者對(duì)一定數(shù)量的某種物品所愿意支付的最高價(jià)格，它衡量了消費(fèi)者對(duì)物品的評(píng)價(jià)。由于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)采取自愿參加原則，未成年人繳費(fèi)水平的適宜性顯然受其家庭支付意愿的影響。國(guó)外對(duì)于支付意愿的測(cè)量，主要有顯示偏好法和表達(dá)偏好法兩種。顯示偏好法就是直接觀察個(gè)體對(duì)有關(guān)健康危險(xiǎn)性因素所采取的實(shí)際行動(dòng)，進(jìn)而推測(cè)他們用錢(qián)來(lái)?yè)Q取這些健康結(jié)果的意愿。因?yàn)樾l(wèi)生服務(wù)以及醫(yī)療保險(xiǎn)往往具有公共物品特征或外部效應(yīng)，市場(chǎng)機(jī)制存在失靈，通常難用顯示偏好法，更多是用表達(dá)偏好法測(cè)量其支付意愿。該方法在實(shí)際測(cè)算中存在一定的偏性，尤其是容易受到外部環(huán)境（如家庭收入水平、健康關(guān)注度、人群疾病分布和政策環(huán)境等）影響。

表達(dá)偏好法又叫條件價(jià)值評(píng)估法，該法通過(guò)構(gòu)建假想市場(chǎng)進(jìn)而獲知人們的支付意愿，利用問(wèn)卷方式直接調(diào)查受訪者在假設(shè)性市場(chǎng)里的經(jīng)濟(jì)行為。這種方法可以克服公共物品缺乏市場(chǎng)交易的限制，使得研究者可以透過(guò)各種不同的假設(shè)情形，了解公眾對(duì)于公共物品的偏好，進(jìn)而評(píng)估公共物品的價(jià)值。［8］該方法需要對(duì)調(diào)查對(duì)象進(jìn)行篩選，樣本的選擇質(zhì)量將會(huì)在很大程度上影響結(jié)果。

條件價(jià)值評(píng)估法通常被用于健康項(xiàng)目的成本效益分析，它能將健康結(jié)果量化為簡(jiǎn)單的貨幣值，使得效益的加總更直接；結(jié)合單一測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)，極大地簡(jiǎn)化了成本效果分析對(duì)結(jié)果不確定性的估計(jì)；貨幣化的健康結(jié)果可以容易地與非健康結(jié)果進(jìn)行比較和加總。因此，應(yīng)用條件價(jià)值評(píng)估法比將結(jié)果表示為質(zhì)量調(diào)整生命年和成本效用比的成本效用分析更加直觀和熟悉。

綜上所述，我國(guó)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)改革尚處于摸索階段，針對(duì)未成年人基本醫(yī)療消費(fèi)需求特征和適宜繳費(fèi)水平的研究尚不多。然而未成年人的疾病分布和發(fā)病特征與一般群體存在著差異，且未成年人不同年齡段的衛(wèi)生服務(wù)需求也不一樣，因此不能僅參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度制定，各試點(diǎn)城市應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)發(fā)展水平及不同人群的基本醫(yī)療消費(fèi)需求，并考慮當(dāng)?shù)鼐用窦彝ズ拓?cái)政的負(fù)擔(dān)能力，恰當(dāng)確定籌資水平。

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Research on calculation of payment level form inors of Basic M edical Insurance of Urban Residents and its basic related theories

GONG Xun，ZHANG Zhi-guo，LUOWu-jin
School of Medicine and Health Management，Tongji Medical College，Huazhong University of Science and Techology，HubeiWuhan，430030

Medical insurance ofminors is one of the important research content of Basic Medical Insurance of Urban Residents（BMIUS）.However，current research related to paymentand financing level ofminors’medical insurance is relatively few.This article compared the basicmedical expenses ofminors，compensation expenses ofmedical insurance funds，willingness to pay ofmedical insurance，and other related theoretical study，and then to sum up the relevant theory of BMIUS，and to provide reference for improving the level of BMIUS forminors.

Basic Medical Insurance of Urban Residents；Minors；Calculation；Willingness to pay

R197.1

A

10.3969／j.issn.1674-2982.2010.09.008

2010-05-10

2010-07-16

（編輯 薛 云）

國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目（編號(hào)：70903024）。

龔勛，男（1983年-），博士，主要研究方向?yàn)樾l(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障。E-mail：gongxun83＠yahoo.com.cn

羅五金。E-mail：luowujin＠163.net