夏建軍 黑龍江省雙鴨山煤炭總醫(yī)院（155100）

脛骨骨折交鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)后骨不愈合分析

夏建軍 黑龍江省雙鴨山煤炭總醫(yī)院（155100）

脛骨骨折；交鎖髓內(nèi)釘固定；骨不愈合；中西醫(yī)結(jié)合骨傷科學(xué)

交鎖髓內(nèi)釘因其創(chuàng)傷小、固定牢固、愈合率高，故引入我國后得到了迅速推廣，現(xiàn)已成為脛骨骨折的首選治療方法。但如手術(shù)適應(yīng)證選擇不當(dāng)或手術(shù)操作、術(shù)后管理不當(dāng)仍易導(dǎo)致骨不愈合的發(fā)生。

1 交鎖釘固定的優(yōu)點(diǎn)

靜態(tài)交鎖髓內(nèi)釘?shù)奶攸c(diǎn)是骨折的上下端均有螺釘鎖定，從力學(xué)因素看，這一種負(fù)載分擔(dān)裝置最大限度地避免了剪力、扭曲力等有害應(yīng)力，而且有效地克服了應(yīng)力遮擋并控制旋轉(zhuǎn)，使骨折在一個相對穩(wěn)定的環(huán)境中愈合，加速了骨折愈合時間，克服了鋼板、外固定器所導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松，骨缺損等問題。交鎖髓內(nèi)釘由于創(chuàng)傷小，較好的避免了骨折端軟組織、骨膜血供的再次損傷，明顯優(yōu)于鋼板固定帶來的軟組織及骨膜的廣泛剝離、血供的破壞，為骨折的愈合提供了可靠的生物學(xué)基礎(chǔ)。同時由于其適用范圍廣，固定可靠，操作簡單，能早期進(jìn)行關(guān)節(jié)鍛煉和下床活動，保護(hù)了關(guān)節(jié)功能，并發(fā)癥少，深為廣大骨科工作者喜歡和接受。

2 關(guān)于進(jìn)釘部位的選擇

脛骨上端膨大且為松質(zhì)骨，脛骨結(jié)節(jié)上呈后傾斜形成解剖斜面，傾斜坡度為20°，此斜面為常規(guī)進(jìn)釘點(diǎn)，縱行切開后進(jìn)釘比較容易。有人認(rèn)為在髕韌帶偏內(nèi)側(cè)進(jìn)釘，但由于屈膝時韌帶過度緊張，不易操作，不管何種部位進(jìn)釘，釘尾留在皮質(zhì)外面的長度不應(yīng)該超過2 mm，實(shí)踐證明與之相平或略低效果較好。否則容易損傷髕韌帶及妨礙關(guān)節(jié)活動。

3 關(guān)于復(fù)位及進(jìn)釘困難的問題

對于粉碎性骨折或者螺旋形骨折，由于要求閉合復(fù)位的技術(shù)較高，同時要具備一定的操作經(jīng)驗，有時復(fù)位和進(jìn)釘?shù)臅r候有一定的難度。我們的操作體會是，在復(fù)位過程當(dāng)中，動作要輕柔得法，不可粗暴。在穿釘?shù)倪^程中，不能施加較大的旋轉(zhuǎn)力，同時助手要維持好骨折端及骨折遠(yuǎn)端的位置，互相配合默契。若在透視中證實(shí)釘尖穿過骨折端有阻力時可用拔出器垂直緩慢擊入，較大的骨塊阻撓復(fù)位時可作小切口整復(fù)，絕大部分骨折通過這些辦法都能達(dá)到滿意效果。值得注意的是，手術(shù)當(dāng)中不可過分的強(qiáng)調(diào)骨折的解剖復(fù)位，否則過多的軟組織剝離會造成骨折的不愈合或皮瓣壞死。

4 關(guān)于靜態(tài)和動態(tài)固定相結(jié)合的原則

靜態(tài)固定就是將骨折遠(yuǎn)近兩端分別鎖定，使應(yīng)力超越骨折端，使之避免受旋轉(zhuǎn)、壓力、彎曲力的固定方法。而動態(tài)固定是只鎖定骨折的某一端，通過肌肉的收縮以及人體負(fù)重的壓應(yīng)力，使骨折端有縱向壓力的固定方法。很容易理解，靜態(tài)髓內(nèi)釘由于堅強(qiáng)的立體固定可以防止骨骼短縮，骨折旋轉(zhuǎn)，達(dá)到維持肢體長度的目的。對于粉碎性骨折還起到維持肢體力線的作用。正是這種靜態(tài)的堅強(qiáng)固定。使骨折端缺乏持續(xù)的應(yīng)力刺激，造成一定的應(yīng)力遮擋，有時候可影響骨折愈合的進(jìn)程。動態(tài)固定屬于彈性固定的范疇，存在易成角，不穩(wěn)定，不能早期負(fù)重等缺點(diǎn)。在治療當(dāng)中，是否將靜態(tài)固定變成動態(tài)固定在學(xué)術(shù)上有一些爭議。實(shí)踐證明，大部分的脛骨骨折在靜態(tài)固定的情況下都可以愈合。但對于一些不穩(wěn)定的骨折由于堅強(qiáng)的固定使骨折斷端接觸面積變小，應(yīng)力刺激不夠，可造成骨折延遲愈合。我們的體會和做法是：動態(tài)的觀察骨折骨痂的生長情況，若術(shù)后三月拍片骨痂生長不滿意的時候，可以拔除遠(yuǎn)端的鎖釘，將靜態(tài)固定改為動態(tài)固定。并囑患者早期負(fù)重，以增加骨折斷端的壓應(yīng)力刺激骨痂生長，促進(jìn)骨折愈合。

5 常見問題

5.1 適應(yīng)證的選擇不當(dāng) 雖交鎖髓內(nèi)釘擴(kuò)大了普通髓內(nèi)釘?shù)氖褂梅秶?，但仍有一定的適應(yīng)證。一般認(rèn)為對脛骨在距脛骨結(jié)節(jié)4cm以下，踝關(guān)節(jié)8cm以上較合適，如超出此范圍則易導(dǎo)致鎖釘困難或骨折端不穩(wěn)定，從而導(dǎo)致骨不愈合的發(fā)生。

5.2 手術(shù)操作不當(dāng) ①髓內(nèi)釘不可避免拉傷皮質(zhì)骨髓內(nèi)血供，如再開放切開復(fù)位或過多剝離骨折周圍軟組織及骨膜，則髓外血供亦被破壞，將嚴(yán)重影響骨折的愈合，造成骨不愈合，對橫

行或短斜行骨折應(yīng)盡量采用閉合穿針或有限開放復(fù)位穿釘，以最大限度的保護(hù)軟組織，減輕對骨髓內(nèi)外血供的損害。②骨折端對位對線欠佳。骨折端的緊密接觸和充分的血液供應(yīng)是骨折愈合的前提條件，如骨折分離過大使骨痂形成困難，則易造成骨不愈合。③骨折上下端各予二枚鎖釘固定。骨折上下端各予二枚鎖釘，才能有效維持骨折斷端的加壓和穩(wěn)定，如骨折遠(yuǎn)端擰入一枚鎖釘時，該釘將比兩枚鎖釘要承受大得多的應(yīng)力，容易導(dǎo)致斷釘、松動及骨不愈合的發(fā)生。

5.3 靜力性固定改為動力性固定的必要性 骨折端的緊密接觸及適當(dāng)?shù)膽?yīng)力對骨折的愈合及塑型起重要作用，不管哪一類型的骨折都應(yīng)在一定的時間內(nèi)拆除遠(yuǎn)離骨折的鎖釘，變?yōu)閯恿π怨潭?，使骨折端產(chǎn)生合理的加壓作用，從而促進(jìn)骨折的愈合。

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