葉文仙，徐貴全

（貴陽市第四人民醫(yī)院，貴州貴陽 550002）

人體的體液環(huán)境必須具有適應(yīng)的酸堿度，才能維持正常的代謝和生理活動。人體動脈血pH維持在7.35~7.45，PaCO2為4.39~6.25 kPa，PaO2為10.64~13.3 kPa。血氣分析用于測定和評價患者的氧合作用、通氣功能和酸堿狀態(tài)，通過血氣分析了解患者血液各項指標(biāo)和酸堿平衡狀態(tài)，是臨床醫(yī)師救治危重患者的重要參考依據(jù)。而要做好血氣分析的質(zhì)量控制，減少人為因素，為臨床提供準(zhǔn)確的結(jié)果，就必須做好血氣分析前、標(biāo)本采集、標(biāo)本運送、血液保存、標(biāo)本檢驗等環(huán)節(jié)。現(xiàn)筆者將在實踐操作中應(yīng)注意的幾個方面歸納如下：

1 患者的準(zhǔn)備

1.1 操作前準(zhǔn)備

患者應(yīng)安靜，體位舒適，不緊張?；颊叩膽n慮對動脈血氣分析結(jié)果的影響較大，故應(yīng)安慰患者。操作者應(yīng)避免使用消極的詞句，使用各種方法使患者感到舒適。由于害怕取樣，有些患者呼吸急促，引起pH和PaO2增加，PaCO2減少；另一些患者瞬間憋氣，引起pH和PaO2減少，PaCO2增加[1]。

1.2 代謝條件

在取樣時患者必須處于穩(wěn)定狀態(tài)，以不臥床患者為例，取樣前至少應(yīng)躺3～5 min。

1.3 輔助或人工呼吸

如果進(jìn)行下列輔助吸氧，取樣前至少要等20 min（從富氧空氣的簡單主動吸入-面罩-鼻管等到可完全控制的人工呼吸或改變治療的用量，例如增加氧流量或改變吸氧的設(shè)定）。這一注意事項在用血氣分析結(jié)果評價吸氧治療的效果并以此適當(dāng)調(diào)節(jié)時非常重要。

2 血氣標(biāo)本的采集

標(biāo)本采集非常關(guān)鍵，采集到合格的動脈血是完成血氣分析的前提。

2.1 肝素抗凝劑的影響

肝素作為抗凝劑通常用于血氣分析，如今肝素鋰已逐步取代鈉鹽，肝素鋰的優(yōu)點是：鋰的含量（3.5%～4.5%）比鈉（9.5%～12.5%）少，因此減少了血中微纖維形成的可能，排除了同一樣本測定鈉時出現(xiàn)錯誤的危險，特別是現(xiàn)在一些儀器將血氣與電解質(zhì)結(jié)合。當(dāng)然如果用同一樣本測定鋰，就不能用肝素鋰作為抗凝劑。如果血氣分析還直接或間接結(jié)合測定離子鈣（Ca2＋），需要使用特殊的“鈣緩沖”肝素，因為普通肝素可與部分鈣結(jié)合，使讀數(shù)明顯低于實際值，造成測定誤差。肝素鋰作為抗凝劑更廣泛地用于測定pH和血氣，每個實驗室使用的包裝不同，相應(yīng)的測定結(jié)果也不相同。即：為保證結(jié)果誤差最小，實驗時肝素最終濃度應(yīng)為500～1 000μl/ml。液體肝素中 PaO2在 65～265 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）之間，PaCO2不存在，但它在注射器中的體積很難定量，會造成血液稀釋誤差[2]。

2.2 干燥肝素

很明顯它沒有上述缺點，但它與血混合不好，而使用凍干肝素可改善其血溶解性。

2.3 血樣使用肝素會出現(xiàn)下列情況

稀釋（液體肝素）引起外部離子改變，樣本中存在的離子可能發(fā)生螯合作用。要根據(jù)測定項目考慮，如果測定包括pH/PaCO2/PaO2，有或沒有血紅蛋白/紅細(xì)胞壓積，只需考慮稀釋作用。如果測定還包括鈉、鉀、鋰（同機(jī)或不同機(jī)），由于使用肝素鹽引進(jìn)了外部離子，都可造成測定結(jié)果偏離，如果包括Ca2＋，由于肝素與鈣螯合，可使結(jié)果偏低。

2.4 稀釋作用

只有使用液體肝素才發(fā)生。當(dāng)使用玻璃注射器栓塞拉到底時，過度的肝素被吸進(jìn)注射器，然后將其全部推出，針管與栓塞之間有一層肝素，使很緊的注射器得到潤滑，在注射器和針頭死體積中有肝素殘余物，抗凝劑總體積超過0.05 ml，如果血量為1 ml，注射器稀釋誤差約為5%。如今幾乎全部使用塑料注射器，便宜且不易破碎，針管與栓塞之間有一層肝素，因此留下一定量的肝素，此量很難估計?，F(xiàn)在的問題是：血原有一定的pH/PaCO2/PaO2，很可能被肝素稀釋，通常肝素pH 接近 7.00，PaCO2為 0，PaO2在 65～250 mm Hg 之間，文獻(xiàn)表明稀釋作用可達(dá)到甚至超過20%。事實上，以上結(jié)果具有統(tǒng)計學(xué)意義且恒定，在PaCO2分析時多估計不足。最近報道，PaCO2的降低與稀釋成比例，稀釋10%引起PaCO2降低10%，例如，由疾病引起PaCO250 mm Hg被讀作45 mm Hg，即正常值高限[1]。從前面所述可知，對PaO2的影響不能預(yù)測，如果肝素在環(huán)境溫度與空氣平衡（瓶子敞口或安瓿）、PaO2為150 mm Hg時，類似條件會造成結(jié)果明顯偏高，即真值為90 mm Hg讀作96 mm Hg。這在pH測定中沒有發(fā)現(xiàn)。

稀釋作用同樣使血紅蛋白結(jié)果偏低，它與稀釋倍數(shù)成正比，但紅細(xì)胞壓積和離子濃度變化更大，血是一種不均勻媒介，通常含45%的細(xì)胞和55%的血漿，對于后兩者，稀釋作用發(fā)生在血漿中，這意味著原來全血稀釋10%對于電解質(zhì)和紅細(xì)胞壓積相當(dāng)于稀釋20%。濃度與血液標(biāo)本的比例必須嚴(yán)格按照操作規(guī)程執(zhí)行。肝素濃度的高低除對PaCO2無明顯影響外，對pH、PaO2均有影響。高濃度的肝素造成血液稀釋，從而測得pH、PaO2明顯下降，影響結(jié)果的準(zhǔn)確性。

2.5 動脈血的采集

采集動脈血時要注意對動脈的保護(hù)，取血穿刺要流暢，不使用壓脈帶。

3 血氣標(biāo)本的保存

采集標(biāo)本后要立即送檢，血液不宜放置過久，因為細(xì)胞代謝仍在進(jìn)行。例如白細(xì)胞增高時PaO2迅速下降現(xiàn)象，但此時PaO2很低的血標(biāo)本放置過久，空氣中的氧可進(jìn)入而導(dǎo)致假性增高，通過對放置時間的延長，實驗室作出結(jié)果比較0.5 h內(nèi) pH、PaCO2、PaO2結(jié)果變化不大。 存放 1、2 h 后 pH、PaO2逐漸下降，PaCO2逐漸上升，與及時測定結(jié)果相比變化較大。如果定標(biāo)未能通過，不能在30 min內(nèi)測定，必須把標(biāo)本置于冰箱或碎冰水中保存[2]。

4 儀器本身的狀態(tài)

儀器處于穩(wěn)定的工作狀態(tài)中，24 h開機(jī)運轉(zhuǎn)，按時自動定標(biāo)，不容易出現(xiàn)漂移現(xiàn)象。按照儀器操作規(guī)程進(jìn)行操作校正，注意電極的保養(yǎng)，否則測定結(jié)果受到影響。

5 標(biāo)本測量中的質(zhì)量控制

測量標(biāo)本前及定標(biāo)結(jié)束后，先使用質(zhì)控液檢測保證pH、PaCO2、PaO2結(jié)果在規(guī)定范圍內(nèi)，才能進(jìn)行標(biāo)本測量。注意周圍空氣對血液標(biāo)本的影響，導(dǎo)致PaCO2降低、PaO2升高。要克服樣本的不均一性，血中的細(xì)胞有一種自然趨勢即沉淀，這種情況在一些病理狀態(tài)下會增大，原則上不太均勻的樣本不影響血氣和pH測定，任何血氣分析儀測定的pH只是血漿的pH，現(xiàn)在采用的技術(shù)不能測定細(xì)胞內(nèi)的pH。然而對所用儀器不統(tǒng)一及有凝塊的標(biāo)本問題，由于改變了pH系統(tǒng)的連接電位，造成測定不準(zhǔn)確，很可能污染或堵塞測量室。因此，即使是簡單的血氣分析，樣本在注入分析儀之前也必須充分混合。如果同時測定血紅蛋白/紅細(xì)胞壓積，混勻也是必要的，血樣沒有完全混勻，要想得到準(zhǔn)確的血紅蛋白濃度和紅細(xì)胞壓積是絕對不可能的，這個步驟和相關(guān)的措施往往被忽略。將注射器在手心中慢慢滾動至少1 min，并上下翻轉(zhuǎn)幾次，大實驗室每天接收許多樣本，可用好的旋轉(zhuǎn)攪拌器，操作樣本要準(zhǔn)確，就像進(jìn)行血細(xì)胞計數(shù)一樣。另外，在多數(shù)情況下，最先注入分析儀的血樣部分在注射器針尖部位（死體積），在這里樣本不能混勻，因此，在樣本注入分析儀之前，需將第1、2滴血從注射器排出（特別是采用注射方式）。

攪拌有效，但不能太劇烈，要避免溶血，它可使pH和同一樣本測定的K＋結(jié)果不準(zhǔn)確，正常血漿中K＋濃度為4.6 mmol/L，而紅細(xì)胞中為90 mmol/L。輕度溶血（1%）可使K＋相應(yīng)增高0.7 mmol/L，這是采用注射方式時血樣要慢慢注入儀器中的原因。多個標(biāo)本進(jìn)行分析時進(jìn)行一次流路清洗，防止出現(xiàn)交叉污染，出現(xiàn)結(jié)果誤差[3]。

6 測定結(jié)果的分析

血氣測定結(jié)果出來后，pH和血氣測定經(jīng)常作為急診試驗，用于確診及進(jìn)行治療，它可隨時反映患者的酸堿狀態(tài)以及供氧情況，檢驗人員應(yīng)根據(jù)實驗結(jié)果、患者基本情況[包括取樣時間、患者代謝狀態(tài)（休息、工作）、吸氧情況、電解質(zhì)、腎功能、血糖等檢驗結(jié)果]這些十分重要的資料，進(jìn)行合理的分析判斷，當(dāng)有明顯異常結(jié)果時，及時與臨床醫(yī)師取得聯(lián)系，排除標(biāo)本采集過程中的因素，復(fù)查結(jié)果，及時審核報告結(jié)果。血氣分析是搶救重癥患者的重要檢測項目。因此，質(zhì)量控制工作十分重要，通過各個環(huán)節(jié)的嚴(yán)格把關(guān)，樹立質(zhì)控意識，才能為臨床提供準(zhǔn)確、可信的分析結(jié)果。

[1]劉宏.血氣分析前的準(zhǔn)備[M].北京:衛(wèi)生部臨床檢驗中心,2000:5.

[2]彭黎明,王蘭蘭.檢驗醫(yī)學(xué)自動化及臨床應(yīng)用[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:459-463.

[3]張建秀,王光紅.血氣分析檢驗結(jié)果的影響因素及控制[J].中國誤診學(xué)雜志,2004,4(5):700-701.