崔付生

(河南省南陽市第三人民醫(yī)院內(nèi)一科，河南南陽 473000)

冷凝集素綜合征常在冬季發(fā)病，溫暖季節(jié)癥狀消失，本病屬自體免疫性疾病，相關(guān)報(bào)道較少，通過本病例可提高對(duì)冷凝集素綜合征（cold agglutinin syndrome，CAS）的認(rèn)識(shí)，以防漏診。

1 臨床資料

患者，男，69歲，入院時(shí)間：2009年11月6日，主因：發(fā)現(xiàn)糖尿病8年，消瘦1年，納差半個(gè)月。1年來，開始應(yīng)用諾和靈30R注射，血糖波動(dòng)較大，體重下降約10 kg，雙足麻木，面色黃，大小便正常。有腦梗死病史2年，雙下肢無力，1年前患“抑郁癥”，開始抗抑郁治療，否認(rèn)有肝炎、結(jié)核病史，無藥物食物過敏史，無輸血史。消瘦，皮膚、鞏膜輕度黃染，無肝掌、蜘蛛痣，心肺聽診（-），肝腎區(qū)無叩擊痛，心電圖正常，隨機(jī)血糖26.4 mmol/L，血鉀6.7 mmol/L（11月 7日），血常規(guī)：WBC 6.6×109/L，RBC 2.18×1012/L，Hb 82 g/L，HCT 22.1%，PLT 228×109/L，GR 79.9%，MCHC 371 g/L；細(xì)胞形態(tài)學(xué)示紅細(xì)胞大小不等，以大細(xì)胞為主，部分紅細(xì)胞淡區(qū)擴(kuò)大，網(wǎng)織紅1.9%。肝功能檢查：總膽紅素4.3 μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶11 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶71 U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶1 U/L，白蛋白37 g/L，球蛋白24 g/L。腎功能正常，胱抑素C 0.86 mg/L，尿常規(guī)：糖（++++）。糞OB（+）。B超示肝囊腫、膽石癥。初步診斷：①2型糖尿病并周圍神經(jīng)病變。②貧血原因待查。③膽石癥并膽囊炎。

給予降糖治療，營養(yǎng)支持，保護(hù)胃黏膜，改善肝功能，補(bǔ)充維生素，改善周圍神經(jīng)功能，應(yīng)用門冬胰島素30三餐前劑量分別為18 U、8 U、12 U，三餐前皮下注射，11月15日，發(fā)現(xiàn)查常規(guī)指尖血糖時(shí)很快成片狀凝聚，靜脈抽血很快凝聚成塊，化驗(yàn)室認(rèn)為抽血不合格，血沉126 mm/h，余項(xiàng)目無法檢查，快速再采血查血凝四項(xiàng)，PT 14.5 s，TT 12.4 s，APTT 38.1 s，F(xiàn)ib 3.4 g/L，患者貧血貌加重，精神差，四肢遠(yuǎn)端花斑樣改變[1]，雙手發(fā)涼、麻木，考慮冷凝反應(yīng)，給予活血化瘀治療，應(yīng)用丹紅注射液30 ml，每日1次靜脈點(diǎn)滴，保暖，防止血栓形成。為進(jìn)一步診斷，11月28日行骨穿術(shù)1次，示①粒系比值、形態(tài)大致正常。②紅系增高，占35.5%。③巨核系未見異常。④冷凝集素綜合征（分類號(hào)2009014），12月2日，血液科會(huì)診指出糖尿病病人皮膚黃染，而膽紅素正常，正細(xì)胞正色素性貧血，考慮冷凝集素綜合征，所采血化驗(yàn)，需水浴加熱至37℃[1]，方可檢查，建議查冷凝集試驗(yàn)、酸溶血試驗(yàn)，治療防止高凝狀態(tài)，天氣寒冷注意保暖，防血栓形成，給予抗凝，補(bǔ)充葉酸，糾正貧血，因糖尿病，暫不用激素。12月2日，查直接抗人球蛋白試驗(yàn)：抗-C3d陽性，抗-IgG.C3d陽性，抗-IgG陰性。糖水試驗(yàn)陰性，酸溶血試驗(yàn)陰性，冷凝集試驗(yàn)陽性，抗-IgA、抗-IgG、抗-IgM、抗-C3均陰性，患者癥狀漸緩解，肢端麻木、發(fā)涼及花斑均減輕，飲食增加，血糖波動(dòng)正常，加用胰激肽原酶。 12 月 8 日，WBC 6.1×109/L，RBC 2.55×1012/L，Hb 96 g/L，PLT 283×109/L，形態(tài)學(xué)檢查示紅細(xì)胞成堆，少量凝集，肝功能化驗(yàn)正常，鞏膜無黃染，于12月9日出院。

2 討論

冷凝集素綜合征是免疫球蛋白M(IgM)抗體引起的自體免疫性疾病，又叫“冷血凝集素病”或“冷凝集素病”[2]。較低的溫度下，抗體作用于患者自身的紅細(xì)胞，IgM抗體能使紅細(xì)胞發(fā)生凝集，同時(shí)補(bǔ)體與紅細(xì)胞在體內(nèi)結(jié)合發(fā)生凝集，阻塞末梢微循環(huán)，出現(xiàn)手足發(fā)紺癥或溶血。在體外，抗體與抗原發(fā)生作用的最適宜溫度是0～4℃，在37℃或31～32℃以上的溫度時(shí)，抗體與紅細(xì)胞抗原發(fā)生完全可逆的分解，癥狀迅速消失。寒冷季節(jié)可見到，溫暖季節(jié)癥狀消失。暴露部位如鼻尖、面頰、口唇、耳廓、指（趾）部受冷后皮膚發(fā)紺以至灰白，稍暖后皮膚由灰白轉(zhuǎn)發(fā)紺而變紅恢復(fù)[3]。在皮膚灰白發(fā)紺時(shí)有麻木感或刺痛，觸、痛覺和溫度覺減退或消失，也可發(fā)生壞疽。原因不明的特發(fā)性冷凝集素綜合征多見于老年人，肢端青紫、溶血性貧血、血尿等。本病可以是特發(fā)性的或繼發(fā)于淋巴組織系統(tǒng)的惡性腫瘤或支原體屬肺炎及傳染性單核細(xì)胞增多癥等病毒感染。

冷凝集素IgM，分子量約100萬。正常人血清中僅含少量冷凝集素（0℃時(shí)為 1∶4～1∶28）。 在正常滴度時(shí)，紅細(xì)胞凝集作用常發(fā)生在10℃以下，0℃時(shí)為最高值；高滴度時(shí)，也可在較高溫度時(shí)發(fā)生凝集作用[4]。當(dāng)這種紅細(xì)胞在血循環(huán)中回到身體溫度較高之處，抗體與紅細(xì)胞脫離，但補(bǔ)體仍留在紅細(xì)胞表面，這些補(bǔ)體的活力可以停止在C3b（未激活補(bǔ)體）階段而不發(fā)生溶血，但在較少的情況下，補(bǔ)體可依次全部被激活，結(jié)果發(fā)生溶血。激活補(bǔ)體的最適宜溫度為20～25℃。寒冷季節(jié)在室外勞動(dòng)或活動(dòng)時(shí)，要注意多穿衣服，戴手套，穿棉鞋，戴耳套、口罩等。苯丁酸氮芥及環(huán)磷酰胺能使部分患者的血清IgM降低，病情減輕。另有一些患者，平時(shí)即有輕度的慢性貧血，但沒有急性溶血的發(fā)作，脾臟可有輕度腫大，中藥溫陽活血湯有效。

[1]郎嶸.冷凝集素綜合征的血型鑒定及治療一例報(bào)告[J].北京醫(yī)學(xué),2005,27(12):746-747.

[2]張之南.血液病診斷與療效標(biāo)準(zhǔn)[M].天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社,1991:104.

[3]張家華,黃平.現(xiàn)代血液病治療學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,1997:49-50.

[4]鄧家棟,楊崇禮,楊天楹.血液病實(shí)驗(yàn)診斷[M].天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社,1985:294.