小切口行鋼板內(nèi)固定物取出的臨床應用

王利剛，艾永梅，阮志勇

（江西省新余市人民醫(yī)院骨科，江西新余 338025）

骨折采用鋼板內(nèi)固定，待骨性愈合后應給予鋼板取出。傳統(tǒng)取鋼板的方法是在腰麻或硬脊膜外麻下，按照鋼板位置及長度做縱行切口，原則上切口不能少于鋼板長度，這種手術(shù)方法患者要住院治療，組織損傷大，患者痛苦多。2006年1月～2009年5月我科應用小切口技術(shù)進行鋼板內(nèi)固定取出28例。攝片示骨折愈合后將內(nèi)固定取出，平均1年，取得了滿意效果。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組男18例，女10例；年齡8～67歲，平均36歲；手術(shù)時間平均 40 min；出血量 10～100 ml，平均 45 ml；住院時間3～7 d，平均5 d。內(nèi)固定鋼板分布于四肢，術(shù)后取出鋼板時間10個月～2年，平均1年。麻醉方法：局麻3例，阻滯麻醉28例。其中，1例X線攝片未顯示鋼板下螺絲釘折斷，術(shù)中將切口稍加延長至可暴露螺絲釘為止，用取釘器將其取出。其余23例均在小切口下取出內(nèi)固定物。

1.2 手術(shù)方法

鋼板及螺絲釘?shù)娜〕龈鶕?jù)原手術(shù)切口瘢痕及皮下觸摸，一般不必在C形臂X線機下輔助定位。在螺絲釘相應的部位做1～2個小切口，一般6釘以上的鋼板需2個小切口，切口長度約2 cm，切開后分離組織，用螺絲刀取出螺絲釘，如遇到滑絲則需用咬骨鉗或?qū)Ｓ没z起子取出，同時切口亦要稍擴大。螺絲釘取出后，用骨膜剝離器沿鋼板表面進行瘢痕組織分離，然后用骨膜剝離器或者血管鉗插入鋼板下撬撥，使鋼板兩邊松動，再用血管鉗咬住尾端從此切口處抽出鋼板。

1.3 術(shù)后處理

根據(jù)切口的長度給予1～3針縫合，切口處均給予加壓包扎止血。術(shù)后使用抗生素1～3 d。

2 結(jié)果

本組病例應用上述方法均痊愈出院，術(shù)后攝X線片證實內(nèi)固定物全部徹底取出。其中1例攝X線片未顯示鋼板下螺釘折斷，術(shù)中將切口稍加延長至可暴露螺釘為止，用取釘器將其取出。術(shù)后2～3 d切口處疼痛癥狀即較輕，2例切口內(nèi)血腫予以抽吸、局部加壓包扎后血腫消退。切口處于8～12 d拆線，無切口感染、皮膚壞死等并發(fā)癥。

隨訪2個月，無一例術(shù)后再骨折，骨折愈合良好，未發(fā)生骨折不愈合、骨不連、再骨折現(xiàn)象，效果良好，均恢復正常活動。由于切口小，暴露范圍小，減少了空氣中細菌污染，無一例發(fā)生切口感染。

3 討論

內(nèi)固定物取出術(shù)是骨科臨床工作中最常見的手術(shù)，大多數(shù)容易取出，各級醫(yī)院都能開展。由于這類手術(shù)相對簡單，對于手術(shù)切口的選擇，往往不為骨科醫(yī)生重視。常規(guī)鋼板取出一般都采用原切口手術(shù)治療，麻醉選擇臂叢或連續(xù)硬脊膜外麻醉，根據(jù)鋼板的長度往往需要較大的切口以利于暴露，損傷大，出血多，術(shù)后可能出現(xiàn)血腫、感染、皮膚壞死等并發(fā)癥，尤其對于受傷時骨折周圍軟組織挫傷較重的病例，而且醫(yī)療費用高、住院時間長。小切口行鋼板內(nèi)固定物取出的手術(shù)創(chuàng)傷明顯小于傳統(tǒng)的原切口取出鋼板術(shù)，尤其適合于皮膚軟組織有較多瘢痕形成的病例。后者用常規(guī)切口導致感染的幾率明顯增高，而且住院時間長，醫(yī)療費用更高。此技術(shù)為鋼板取出的生物學方法，與傳統(tǒng)的原切口取出方法比較，其手術(shù)創(chuàng)口小、出血少、愈合快、瘢痕不明顯、術(shù)后下床活動時間早，縮短了術(shù)后功能恢復時間，已被廣大患者所認同和接受，取得了良好的社會效益。此項技術(shù)方法無需特殊器械，切口極少感染，術(shù)后僅給予患者口服一定量的抗生素即可。此手術(shù)方法便捷、經(jīng)濟，在各級醫(yī)院均可施行。

筆者對小切口行鋼板內(nèi)固定物取出的手術(shù)進行分析，應注意術(shù)前與患者談話時明確內(nèi)固定無法取出或取出部位術(shù)中再次骨折的可能性。術(shù)前注意根據(jù)臨床表現(xiàn)及X線顯示骨折處達到臨床愈合才能采取小切口技術(shù)，根據(jù)應力遮擋原理，鋼板兩端的螺絲釘承受力量最大，因此應先取鋼板兩端的螺絲釘，再取中間的螺絲釘，以避免術(shù)中再骨折。在鋼板兩端避免用暴力猛撬，宜緩慢用力。四肢骨（除橈骨中下段處）、皮膚軟組織有大片瘢痕者，采用此法均效果確切。對于脊柱、骨盆有豐富軟組織覆蓋部位不適合采用此法，對于橈骨中下段處鋼板，考慮到此處橈神經(jīng)易受到牽拉，特別是初次手術(shù)后瘢痕多，存在橈神經(jīng)移位的情況下，不建議采用此法。因為此技術(shù)取鋼板內(nèi)固定時是不直接暴露骨折處，當然亦包括橈神經(jīng)。術(shù)前需根據(jù)X線片確認螺絲釘數(shù)目、位置及小切口位置，螺絲釘必須確認取凈后才能取出鋼板；考慮到目前各廠家生產(chǎn)的內(nèi)固定材料型號不統(tǒng)一，最好讓患者向原手術(shù)醫(yī)師詢問明確內(nèi)固定材料生產(chǎn)廠家和螺絲釘?shù)念愋偷?。各型啟子盡可能備全。對術(shù)中發(fā)現(xiàn)有骨痂包裹鋼板螺絲釘者不能強求小切口，根據(jù)骨痂多少可考慮適當延長切口。螺絲釘在體內(nèi)留置時間越長，滑絲發(fā)生的可能性越大；鈦合金質(zhì)地較軟，取螺絲釘時，由于切口小，擰螺絲釘時術(shù)中注意手感，感覺釘尾可能滑扣，應及時作周圍骨癡、骨質(zhì)清理，減少螺絲釘周圍的阻力。在螺絲刀頭與螺絲釘內(nèi)六角孔完全吻合后再擰，防止螺絲刀與螺絲釘接觸不充分時發(fā)生滑絲。應當注意松質(zhì)骨螺絲釘由于螺紋深、寬大、與骨質(zhì)接觸面積大及釘桿較細，更易發(fā)生斷釘滑扣等情況。取螺絲釘前應認真清理鋼板螺絲釘周圍的骨痂。用克氏針剔除螺帽內(nèi)的軟組織及骨質(zhì)，使螺帽與啟子緊密銜接，不至于打滑而引起螺扣損壞和螺帽斷裂。術(shù)后常規(guī)對切口處行加壓包扎止血。本組中無感染的病例，與國外文獻報道不同，估計是與本組普遍預防性使用抗生素降低了感染的發(fā)生率有關(guān)。

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