馬 麗

（盤錦市中醫(yī)院，遼寧盤錦 124000）

慢性心力衰竭是各種心血管疾病發(fā)展的最后階段，發(fā)生率在逐年增加。近年來，心力衰竭的治療模式發(fā)生了巨大的變化，治療目的已從過去的改善臨床癥狀和血液動力學(xué)異常轉(zhuǎn)變?yōu)樽钄嗌窠?jīng)-內(nèi)分泌的過度激活和抑制心臟重塑，從而改善心力衰竭患者長期預(yù)后及降低病死率[1]。RAAS系統(tǒng)的激活和血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）水平的異常持續(xù)增高與心力衰竭的發(fā)生發(fā)展有直接的關(guān)系。筆者對42例慢性心力衰竭患者聯(lián)合使用纈沙坦和螺內(nèi)酯治療，取得了較好的療效，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2006年4月～2009年7月我院收治的42例慢性心力衰竭患者，其中，男26例，女16例；年齡52～76歲；冠心病21例，高血壓性心臟病14例，擴(kuò)張性心肌病5例，風(fēng)濕性心瓣膜病2例。按紐約心臟協(xié)會（NYHA）心功能分級標(biāo)準(zhǔn)分級，心功能為Ⅱ～Ⅳ級，其中Ⅱ級6例，Ⅲ級21例，Ⅳ級15例。左室射血分?jǐn)?shù)≤45%。

1.2 方法

所有患者均給予常規(guī)治療，包括休息、限鹽、利尿劑、β-受體阻滯劑、洋地黃等，并加用纈沙坦80 mg/d，螺內(nèi)酯20 mg/d，有心絞痛患者用硝酸酯類藥物，療程為16周。

1.3 觀察指標(biāo)

所有患者治療前和治療后16周行超聲心動圖檢查左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）和左室射血分?jǐn)?shù)（EF），行肝腎功能、血離子檢查，每周檢查心電圖，每日監(jiān)測心率和血壓變化。

1.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

顯效：癥狀、體征明顯緩解，心功能改善Ⅰ級以上或心功能恢復(fù)至Ⅰ級；有效：癥狀、體征減輕，心功能改善Ⅰ級；無效：臨床癥狀無改善或加重，心功能不變。顯效+有效=總有效。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩均數(shù)間顯著性檢驗采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 臨床療效

治療16周后，顯效15例，占35.7%；有效23例，占54.7%；無效4例，占9.6%；總有效率為90.4%。

2.2 LVEDD、EF和心率變化

見表 1。

表 1 治療前后LVEDD、EF和心率變化（x±s）

2.3 不良反應(yīng)

頭昏2例，血管性水腫1例，不影響繼續(xù)治療，所有患者均未出現(xiàn)肝腎功能異常和電解質(zhì)紊亂。

3 討論

慢性心力衰竭時腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活，AngⅡ和醛固酮分泌增加，使心肌新的收縮蛋白合成增加，產(chǎn)生心肌重塑，鈉水潴留，加重心肌損傷和負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致心功能惡化[2]。因此，心力衰竭的治療不僅要改善血流動力學(xué)障礙，更重要的是干預(yù)神經(jīng)內(nèi)分泌，針對心肌重塑的機(jī)制，防止和延緩其發(fā)展，從而降低心力衰竭的死亡率和住院率，改善預(yù)后。血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）和醛固酮拮抗劑的應(yīng)用目前受到廣泛關(guān)注。

ARB可高度選擇性地作用于AngⅡ的靶受體AT1水平，阻斷所有AngⅡ的不良作用。AngⅡ激活血管平滑肌細(xì)胞上的AT1受體使毛細(xì)血管前小動脈收縮，心臟后負(fù)荷增加，并使去甲腎上腺素釋放增加，抑制其吸收，AngⅡ激活腎臟AT1受體使腎臟近曲小管的鈉、水重吸收增加，同時刺激醛固酮的合成和分泌，引起鈉、水潴留，使心臟的前負(fù)荷增加。纈沙坦屬于AT1受體拮抗劑，通過拮抗AT1使血容量下降，心臟前后負(fù)荷降低，減少去甲腎上腺素的釋放，逆轉(zhuǎn)左室肥厚，改善心室重構(gòu)，從而改善心功能。ARB不增加緩激肽水平，顯著減少了咳嗽等不良反應(yīng)的發(fā)生率。2005年更新的《美國慢性心力衰竭指南》2005年版指出，“中度心力衰竭和LVEF降低的患者可以以血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑替代ACEI作為一線治療，特別是因其他適應(yīng)證（如腎臟疾?。┮逊?ARBs的患者”（Ⅱa 類建議）[3]。

心力衰竭患者醛固酮分泌增加，水鈉潴留，細(xì)胞內(nèi)鉀、鎂丟失，心肌及血管間質(zhì)膠原沉積和纖維化從而導(dǎo)致左室重構(gòu)惡化，心臟組織的傳導(dǎo)不均一使心臟功能加重、心律紊亂及猝死。醛固酮還可引起血管收縮，抑制壓力反射的敏感性，降低副交感神經(jīng)活性，增加心力衰竭的死亡率。在心力衰竭的治療過程中，ACEI或ARB不能充分地抑制循環(huán)中的醛固酮水平，而且對醛固酮抑制是暫時的，長期應(yīng)用存在“醛固酮逃逸”現(xiàn)象[4]。 小劑量（20 mg，1～2 次/d）的醛固酮受體拮抗劑螺內(nèi)酯可阻斷醛固酮效應(yīng)，對抑制心血管的重構(gòu)、改善慢性心衰的遠(yuǎn)期預(yù)后有很好的作用[5]。應(yīng)用螺內(nèi)酯時應(yīng)監(jiān)測腎功和血鉀的變化，有血肌酐和血鉀升高時不宜使用。

本研究顯示，纈沙坦聯(lián)合螺內(nèi)酯治療慢性心衰總有效率為90.4%，明顯改善患者的心功能、LVEDD和EF，耐受性好，不良反應(yīng)少，安全有效，值得推廣應(yīng)用。

[1]郭靜萱,李海燕.心血管藥物治療與無創(chuàng)檢查最新進(jìn)展2007[M].沈陽:遼寧科學(xué)技術(shù)出版社,2007:200-204.

[2]戴閨柱.慢性心力衰竭的現(xiàn)代概念[J].中華心血管病學(xué)雜志,2001,28(1):75.

[3]吳學(xué)思.現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)內(nèi)科進(jìn)展心血管內(nèi)科分冊[M].北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2006:45-48.

[4]那開憲,余平.應(yīng)重視醛固酮拮抗劑在慢性充血性心力衰竭治療中的地位[J].中國臨床醫(yī)生,2006,34(9):2-3.

[5]陸再英,鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:175.