李麗華 ，張 睿 ，劉 倩 ，黃 瑾 ，林寶華

（1.廣東省化州市婦幼保健院婦產(chǎn)科，廣東化州 525100；2.廣州中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東廣州 510120）

系統(tǒng)性紅斑狼瘡 （systemic lupus erythematosus，SLE）是一種具有多種自身抗體，累及多臟器的自身免疫性疾病，好發(fā)于育齡婦女。SLE使妊娠并發(fā)癥及胎兒丟失風(fēng)險(xiǎn)增加，而妊娠和分娩也可能使SLE病情惡化。本文回顧性分析2000年1月～2009年12月10例中期妊娠合并重癥SLE引產(chǎn)患者的臨床資料，旨在探討重型SLE患者中期妊娠引產(chǎn)的指征和處理方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例共10例，其中，9例為初產(chǎn)婦，1例為經(jīng)產(chǎn)婦；年齡 23～32 歲，平均（27.47±3.21）歲；孕周 14+5～24+2周；病程最長(zhǎng)6年，最短為妊娠期首次診斷，平均（3.58±1.64）年。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)按美國風(fēng)濕病協(xié)會(huì)1997年修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)。輕型SLE：SLE診斷明確或高度懷疑，病情穩(wěn)定，呈非致命性，所累及的靶器官（血液系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)及心、腎、肺、皮膚、關(guān)節(jié)等）功能正?；蚍€(wěn)定，無明顯SLE藥物治療的毒副作用。重型SLE：有重要臟器累及并影響其功能的情況[1]。

1.3 方法

本組病例完善相關(guān)檢查后，均經(jīng)風(fēng)濕免疫科或皮膚科明確診斷為SLE活動(dòng)并重要臟器功能受損。給予大劑量糖皮質(zhì)激素治療，潑尼松 1 mg/（kg·d）口服，或者給予相應(yīng)劑量的甲潑尼龍口服或緩慢靜脈滴注。根據(jù)病情加用免疫抑制劑如環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤以及免疫球蛋白等治療。同時(shí)給予抗生素防治感染，并對(duì)功能受損臟器進(jìn)行針對(duì)性治療。病情控制后或嚴(yán)重病例免疫治療的同時(shí)終止妊娠。有肝腎功能損害者行水囊引產(chǎn)，其余行依沙吖啶羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn)。分娩當(dāng)天至產(chǎn)后2 d給予40～80 mg甲潑尼龍或氫化可的松100～200 mg靜脈滴注，終止妊娠后第2天轉(zhuǎn)風(fēng)濕免疫科或皮膚科繼續(xù)治療至SLE 病情控制。

2 結(jié)果

2.1 SLE病情

本組病例中4例孕前確診SLE，其中2例治療后癥狀緩解不足1年妊娠，孕期內(nèi)病情活動(dòng)；1例癥狀緩解2年后自行停藥，妊娠后病情活動(dòng)；1例病情緩解2年維持治療中妊娠，孕16周發(fā)現(xiàn)病情活動(dòng)。其余6例均為妊娠后首次出現(xiàn)SLE癥狀及臟器受損，行SLE相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查后確診為SLE活動(dòng)期，首發(fā)癥狀為高熱1例，皮疹3例，蛋白尿3例，進(jìn)行性貧血并血小板減少1例。10例患者中并發(fā)腎功能損害7例，肝功能損害1例，血液系統(tǒng)受損（進(jìn)行性貧血、血小板減少）1例，呼吸系統(tǒng)受損1例，嚴(yán)重高血壓1例。

2.2 終止妊娠方式

10例均終止妊娠，其中，水囊引產(chǎn)6例，雷佛奴爾羊膜腔注射引產(chǎn)4例。

2.3 結(jié)局

10例均在施行引產(chǎn)術(shù)后48 h內(nèi)分娩，無一例發(fā)生繼發(fā)感染、產(chǎn)后出血和多器官功能衰竭。患者分娩24 h后轉(zhuǎn)風(fēng)濕免疫科或皮膚科治療，SLE病情控制后出院。

3 討論

SLE發(fā)病機(jī)制尚不清楚，其基本病理變化是結(jié)締組織的黏液樣水腫、纖維蛋白樣變性和壞死性血管炎。病變可累及全身多個(gè)臟器，特別是皮膚、腎臟、心血管、關(guān)節(jié)及血液系統(tǒng)等。妊娠期母體不斷受到來自胎兒和胎盤的抗原刺激，胎盤分泌的激素也會(huì)影響機(jī)體的免疫反應(yīng)，這些免疫反應(yīng)的改變可能誘發(fā)SLE活動(dòng)，并進(jìn)一步導(dǎo)致或加重各臟器的損害[2]。

有研究認(rèn)為，在狼瘡穩(wěn)定期妊娠者SLE活動(dòng)的比例明顯低于活躍期，但靜止期SLE患者懷孕后SLE活動(dòng)率仍可達(dá)35%左右[3]。目前國內(nèi)外多數(shù)學(xué)者建議狼瘡患者妊娠的時(shí)機(jī)是：①發(fā)病2年內(nèi)不宜懷孕；②維持激素劑量較小（潑尼松＜15 mg/d），未用免疫抑制劑或至少已停用半年以上；③臨床無心臟、肺、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等重要器官的損害，病情長(zhǎng)期穩(wěn)定（1～2年或2年以上）者；④伴有狼瘡性腎炎者腎功能穩(wěn)定（肌酐≤140 μmol/L，腎小球率過濾＞50 ml/min），血壓正常，24 h尿蛋白≤3 g；⑤原來有抗磷脂抗體陽性者，最好等抗體陰轉(zhuǎn)3個(gè)月以上再妊娠，抗dsDNA抗體陰性，C3、C4在正常范圍內(nèi)或增高[4]。疾病活動(dòng)期妊娠，受孕前多年疾病反復(fù)復(fù)發(fā)，受孕前6個(gè)月內(nèi)病情活動(dòng)者，或停用治療藥物等因素都可能是SLE復(fù)發(fā)或加重的危險(xiǎn)因素。本組2例患者緩解期不足1年，雖然知道妊娠具有很大危險(xiǎn)仍懷僥幸心理不愿在早期終止妊娠，1例患者更因?yàn)閾?dān)心用藥后影響胎兒的正常發(fā)育而自行停藥，終因紅斑狼瘡活動(dòng)導(dǎo)致臟器損害而于中期妊娠引產(chǎn)。

SLE病情惡化一般多為妊娠14周后[2]。SLE患者孕期內(nèi)應(yīng)繼續(xù)使用潑尼松，定期產(chǎn)前檢查，進(jìn)行血常規(guī)和尿常規(guī)、心電圖、肝腎功能、免疫學(xué)指標(biāo)（抗核抗體、抗磷脂抗體、抗ds DNA、ENA多肽譜、免疫球蛋白、補(bǔ)體、血沉等）的監(jiān)測(cè)，了解SLE病情變化。妊娠前3個(gè)月SLE病情明顯活動(dòng)應(yīng)終止妊娠。如果因SLE病情活動(dòng)增加潑尼松劑量至＞15 mg/d，并有進(jìn)行性心、肺、腎功能損害時(shí)，不論孕周大小，應(yīng)及時(shí)終止妊娠。本組SLE患者在中期妊娠終止妊娠的指征分別為進(jìn)行性腎功能不全、肝功能損害、血液系統(tǒng)受損、呼吸系統(tǒng)受損、高血壓。7例患者病情控制相對(duì)穩(wěn)定后行引產(chǎn)，另外3例積極治療后病情未見明顯好轉(zhuǎn)，引產(chǎn)后轉(zhuǎn)入風(fēng)濕免疫科或皮膚科繼續(xù)治療后病情得到控制。

妊娠期初診SLE的患者未經(jīng)治療，病情多進(jìn)展快、兇險(xiǎn)，在SLE病變基礎(chǔ)上更加重并發(fā)臟器損傷，嚴(yán)重危害母嬰生命，而且孕周越小，損傷臟器越多，預(yù)后越差[3]。因此，對(duì)妊娠期出現(xiàn)非感染性發(fā)熱、新鮮的皮疹、關(guān)節(jié)腫痛、血尿、蛋白尿、高血壓、胸膜炎、溶血性貧血、白細(xì)胞減少、血小板減少等表現(xiàn)而原因不明時(shí)，應(yīng)及時(shí)行SLE相關(guān)檢查以便早診斷、早治療。

傳統(tǒng)的中期妊娠引產(chǎn)方法主要是水囊引產(chǎn)和依沙吖啶羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn)，近年也有報(bào)道應(yīng)用米非司酮加米索前列醇。依沙吖啶是強(qiáng)力殺菌劑，米非司酮是孕激素受體拮抗劑，兩者均能使蛻膜細(xì)胞分解壞死，通過內(nèi)源性前列腺素的產(chǎn)生，誘發(fā)宮縮，發(fā)動(dòng)分娩。米索前列醇是前列腺素E1衍生物，可促進(jìn)宮頸結(jié)締組織釋放多種蛋白酶，軟化宮頸，同時(shí)引起子宮的收縮而發(fā)動(dòng)分娩。這些藥物均禁用于心、肝、腎疾病患者。水囊引產(chǎn)依靠物理刺激使內(nèi)源性前列腺素合成、釋放增加，促進(jìn)宮頸成熟和頸管擴(kuò)張，無藥物中毒及過敏反應(yīng)，即使有肝腎功能損害而需終止妊娠者也可。因此，對(duì)合并肝腎功能損害的重癥SLE應(yīng)首選水囊引產(chǎn)術(shù)。

對(duì)中期妊娠合并重癥SLE引產(chǎn)患者除了控制SLE病情外，應(yīng)針對(duì)癥狀及各臟器受損情況進(jìn)行保護(hù)臟器功能及全身支持治療，密切監(jiān)測(cè)生命體征、尿量、血清電解質(zhì)，肝腎功能，及時(shí)了解病情變化。

本組患者因SLE病情重，需用大劑量的腎上腺糖皮質(zhì)激素控制病情，引產(chǎn)后由胎盤產(chǎn)生的類固醇驟減，也需要使用大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療防止SLE病情的反跳或惡化。大劑量糖皮質(zhì)激素可能導(dǎo)致機(jī)會(huì)感染、血壓升高、血糖升高、電解質(zhì)紊亂、消化性潰瘍等，在用藥期間應(yīng)定期測(cè)血壓、血糖、血象，及早發(fā)現(xiàn)藥源性疾病。

感染是SLE患者病情加重和死亡的最主要原因，一旦感染，可使得狼瘡活動(dòng)難以控制[5]。SLE患者應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素，尤其是水囊引產(chǎn)患者經(jīng)陰道操作，水囊需放置24 h，易并發(fā)感染。因此引產(chǎn)前后應(yīng)注意防治感染：引產(chǎn)前查陰道分泌物，有陰道炎應(yīng)積極治療；引產(chǎn)操作嚴(yán)格無菌；引產(chǎn)后每天消毒外陰2次，必要時(shí)預(yù)防性應(yīng)用抗生素。

SLE患者常有血小板數(shù)量減少、功能缺陷，血小板抗體、狼瘡抗凝物的存在以及免疫復(fù)合物引起的廣泛血管炎等，患者常有血栓形成和出血傾向，應(yīng)密切觀察陰道流血情況，備好止血藥物及做好輸血準(zhǔn)備。

[1]余海燕,劉興會(huì).妊娠合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2008,24(7):385-387.

[2]申震,趙衛(wèi)東,吳大保,等.SLE患者妊娠期并發(fā)多臟器功能障礙綜合征7例臨床分析[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2006,31(1):44-46.

[3]陶冶,付平.狼瘡性腎炎合并妊娠相關(guān)問題的探討及處理[J].中國實(shí)用內(nèi)科雜志,2009,29(6):504-506.

[4]浦莜雯,狄文.妊娠與系統(tǒng)性紅斑狼瘡[J].中國婦幼保健研究,2007,18(2):134-136.

[5]何偉,鄧丹琪.影響系統(tǒng)性紅斑狼瘡生存率的相關(guān)因素[J].臨床內(nèi)科雜志,2008,25(12):807-809.