劉 輝，葉小漢，高洪軍，理建華

（河南省漯河市第六人民醫(yī)院，河南漯河 462000）

急性結(jié)石性膽囊炎是最常見的外科急腹癥之一，手術(shù)是重要的治療措施，術(shù)式的選擇除了要根據(jù)患者的全身狀況外，膽囊局部及周圍組織的病理改變是一個重要的決定因素。腹腔鏡膽囊切除術(shù)（larparoscopic cholecystectomy，LC）是公認(rèn)的治療有癥狀膽囊結(jié)石的首選手術(shù)方式[1]。2004年10月～2009年12月筆者對260例合并Calot三角病理改變的急性結(jié)石性膽囊炎病例實施了腹腔鏡手術(shù)，其中施行LC 245例，施行膽囊次全切除術(shù)9例，施行膽囊造瘺術(shù)6例，無中轉(zhuǎn)開腹病例，效果良好。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組260例病例中，男104例，女156例；年齡16～81歲，平均51歲；急性單純性膽囊炎129例，急性化膿性膽囊炎106例，急性壞疽性膽囊炎25例；合并膽囊十二指腸內(nèi)瘺2例，合并膽囊頸炎性肉芽腫1例，合并右膈下膿腫1例。造成Calot三角病理改變的因素：膽囊頸部結(jié)石嵌頓237例，占91%；Hartmann囊擴張208例，占80%；膽囊淋巴結(jié)腫大224例，占86%，其中94例化膿；膽囊管異常擴張短縮19例，占7%；膽囊管結(jié)石13例，占5%。同時存在2種以上病理改變因素有231例，占89%?；颊呔谛g(shù)前1周進(jìn)行了彩超檢查，被確診為膽囊結(jié)石，部分病例同時行螺旋CT助診。

1.2 手術(shù)方法

采用全身麻醉四孔法或三孔法操作，氣腹壓力13～15mmHg（1 mm Hg=0.133 kPa），230例膽囊周圍粘連及 Calot三角異常改變予以解剖，15例Calot三角致密纖維化粘連呈冰凍狀，試行分離失敗，205例膽囊明顯腫大飽脹給予穿刺減壓，131例抽出膿性膽汁，230例順行切除膽囊，15例順逆結(jié)合切除膽囊，9例行膽囊次全切除術(shù)（殘端封閉2例，殘端未封閉7例），膽囊次全切除術(shù)加十二指腸瘺一期縫合術(shù)2例，膽囊切開取石加膽囊造瘺術(shù)6例。131例患者術(shù)中于文氏孔處放置單個腹腔引流管引流，15例置雙管引流，近端分別置于膽囊殘腔和文氏孔處。

2 結(jié)果

本組260例病例中施行膽囊切除術(shù)245例，占94.2%；施行膽囊次全切除術(shù)9例，占3.5%；施行膽囊造瘺術(shù)6例，占2.3%；無中轉(zhuǎn)開腹病例，全組均獲痊愈。手術(shù)時間45～120 min，平均 65 min；術(shù)中出血 10～100 ml。 術(shù)后第 1 天開始進(jìn)流質(zhì)飲食，腸蠕動恢復(fù)后逐漸過渡到半流質(zhì)和普通飲食。術(shù)后住院時間3～7 d，平均5 d，應(yīng)用抗生素3～6 d。術(shù)后發(fā)生劍突下戳孔感染2例，無腹腔內(nèi)膽瘺、出血等并發(fā)癥。膽囊造瘺管和膽囊殘腔引流管于術(shù)后2～4周來我院復(fù)查予以拔除，所有患者均獲痊愈。隨訪3個月～4年，回訪率為96%，1例老年患者死于肝硬化，3例老年患者死于心腦血管疾病，其余病例均健康。

3 討論

3.1 Calot三角區(qū)常見病理改變因素

膽囊淋巴結(jié)位于膽囊管與肝總管相匯處夾角的上方，膽囊急慢性炎癥多伴該淋巴結(jié)腫大，淋巴結(jié)大小與膽囊炎病變程度不一定成正相關(guān)，但其病理改變程度卻與膽囊炎的病理改變程度成正相關(guān)[1]。本組膽囊淋巴結(jié)腫大224例，其中94例化膿，腫大的淋巴結(jié)遮蓋或填塞Calot三角，化膿的淋巴結(jié)與膽囊、肝外膽管粘連，尤其病程72 h以上者淋巴結(jié)及局部炎性反應(yīng)增厚的腹膜與Calot三角結(jié)構(gòu)融為一體，嚴(yán)重影響其解剖。本組膽囊頸部結(jié)石嵌頓237例，較大的結(jié)石持續(xù)嵌頓，不僅占據(jù)Calot三角壓迫膽囊管和肝外膽管，使膽囊壁與肝外膽管形成緊密粘連，而且會引起Hartmann囊極度擴張。本組Hartmann囊擴張208例，擴張和充滿結(jié)石的Hartmann囊與肝外膽管粘連擠壓膽囊管，并于Calot三角后凸入小網(wǎng)膜孔，病程72 h以上者或既往有膽囊頸部結(jié)石嵌頓病史者，Hartmann囊往往在Calot三角區(qū)形成致密粘連，嚴(yán)重影響其解剖。膽囊管異常擴張短縮可使Calot三角區(qū)范圍變小，有時會誤認(rèn)為是膽囊頸，如過度牽拉或解剖不當(dāng)易誤傷肝外膽管，本組膽囊管異常擴張短縮19例，其中11例合并膽囊頸部結(jié)石嵌頓Hartmann囊擴張，明顯增加了Calot三角區(qū)的解剖難度。膽囊管結(jié)石所致膽囊流出道梗阻并不少見，本組13例，均不同程度地造成Calot三角區(qū)范圍變小，因合并膽囊淋巴結(jié)腫大等其他因素而使解剖Calot三角區(qū)的難度增加。

3.2 術(shù)式的選擇

隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展和臨床經(jīng)驗的積累，腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證逐漸放寬，大多數(shù)急性結(jié)石性膽囊炎，包括化膿性和壞疽性膽囊炎的手術(shù)，都可以通過腹腔鏡完成。本組260例全部經(jīng)腹腔鏡完成，無中轉(zhuǎn)開腹病例。筆者認(rèn)為，腹腔鏡下術(shù)野清晰，通過熟練運用各種器械和手術(shù)操作技巧，可以完成各種復(fù)雜解剖，比開腹?fàn)顟B(tài)下的解剖更加精細(xì)，對于合并Calot三角病理改變的急性結(jié)石性膽囊炎優(yōu)勢更為明顯，腹腔鏡下無法完成的解剖，中轉(zhuǎn)開腹也無濟于事。腹腔鏡手術(shù)術(shù)式的選擇首選LC，筆者認(rèn)為，無論膽囊病變程度如何，只要充分估計Calot三角區(qū)的病理改變并合理解剖，絕大多數(shù)能夠成功完成LC，本組260例成功施行LC 245例。對于Calot三角區(qū)致密纖維化粘連試行解剖失敗者，不要強行游離，應(yīng)根據(jù)膽囊病變程度選擇膽囊次全切除術(shù)或膽囊切開取石膽囊造瘺術(shù)[2-3]，本組符合此情況者有15例，其中2例合并膽囊十二指腸內(nèi)瘺，實施了膽囊次全切除術(shù)加十二指腸瘺縫合修補術(shù)，均獲得了滿意的療效。

3.3 腹腔鏡手術(shù)操作技巧

Calot三角區(qū)的處理是腹腔鏡手術(shù)的關(guān)鍵性步驟[4]。

3.3.1 充分顯露Calot三角區(qū) 本組大部分病例存在膽囊與大網(wǎng)膜、十二指腸、胃竇或橫結(jié)腸不同程度的粘連，甚至形成包裹，以膽囊體部、頸部為甚。疏松的粘連，容易分離；包裹性粘連，可配合吸引器頭剝離，既可增加剝離的力度，也可減少副損傷，且可隨時吸除局部滲血、滲液，保持術(shù)野清晰。膽囊與橫結(jié)腸的致密粘連，應(yīng)在膽囊壁漿膜層下分離，以免結(jié)腸損傷而造成嚴(yán)重后果。分離膽囊周圍粘連后，大部分病例Calot三角區(qū)尚不能充分顯露，必須對腫大飽脹的膽囊進(jìn)行減壓，進(jìn)而減輕Hartmann囊擴張對Calot三角區(qū)的影響。筆者使用12號長注射針頭經(jīng)腹壁行膽囊穿刺抽液減壓，效果良好。大部分病例經(jīng)分離粘連和膽囊減壓后，Calot三角區(qū)域已能顯露，少數(shù)膽囊頸部巨大結(jié)石嵌頓會影響Calot三角區(qū)的充分顯露和松弛，需先行膽囊切開取石。大塊結(jié)石不易取出，可使用吸引器頭或電凝棒撥出。

3.3.2 合理解剖Calot三角區(qū) 急性病程72 h以內(nèi)者，Calot三角區(qū)以充血水腫或化膿改變?yōu)槎嘁?，其界線模糊不清，應(yīng)從膽囊壺腹下部開始切開漿膜逐漸向上分離，大多數(shù)情況下因局部水腫增厚及滲血滲液不可能很快找到膽囊管，可配合使用吸引器頭鈍性剝離，效果較好，能同時起到分離、吸引和防止副損傷三大作用。如發(fā)現(xiàn)有腫大淋巴結(jié)，與其連接處往往就是膽囊血管，要避免損傷，無需要摘除淋巴結(jié)，膽囊動靜脈支或副肝管數(shù)量和位置變異較多，在解剖結(jié)構(gòu)不清的情況下，能將動靜脈一并結(jié)扎的只是少數(shù)，不能貪多，應(yīng)逐一鉗閉，隨著膽囊血管的離斷，膽囊淋巴結(jié)無論被留在膽囊側(cè)或膽總管側(cè)均無需再游離切除。此時如Hartmann囊無明顯擴張，尋找膽囊管就較為容易，如Hartmann囊明顯擴張并凸入文氏孔，術(shù)者可借助左手抓鉗的力量和方向牽引翻轉(zhuǎn)膽囊，交替進(jìn)行膽囊前三角和后下三角的游離。部分病例膽囊管水腫短粗，鉗閉鈦夾往往不牢靠，可改用7-0號絲線結(jié)扎之。存在膽囊管結(jié)石者，如位于遠(yuǎn)側(cè)端且結(jié)石不大，可向膽囊腔方向推擠，如不成功，也不會影響膽囊管的處理；如結(jié)石位于膽囊管近側(cè)段或結(jié)石較大，往遠(yuǎn)端推擠大多不會松動，可于其近側(cè)緣處嵌閉一鈦夾，防止解剖過程中結(jié)石滑入膽總管，然后切開膽囊管取石，最后縫扎膽囊管近側(cè)段。急性病程72 h以上者，Calot三角區(qū)的粘連致密度增加。如既往無急性發(fā)作病史，解剖Calot三角區(qū)及完全切除膽囊的成功率仍然較高，需要注意的是膽囊壺腹與肝外膽管之間的粘連。筆者遇到多例肝總管與膽囊壺腹粘連并向膽囊側(cè)移位，即使已離斷膽囊管，但該粘連仍會造成假象，切不可把它當(dāng)成脂肪窗進(jìn)行分離，應(yīng)該從膽囊壺腹處自下向上沿膽囊壁解剖，多數(shù)需要做膽囊漿膜下剝離跨過膽囊壁與肝總管的粘連。如既往有反復(fù)急性發(fā)作病史或嚴(yán)重發(fā)作病史，Calot三角區(qū)粘連致密度及局部組織韌度會顯著增加，可試行解剖，如發(fā)現(xiàn)其為纖維致密粘連成冰凍狀，不可強行解剖，也無需馬上中轉(zhuǎn)開腹，可行膽囊次全切除術(shù)或膽囊切開取石膽囊造瘺術(shù)，兩種術(shù)式均需取凈結(jié)石，尤其不要忽略了膽囊頸管內(nèi)嵌頓的小結(jié)石。對于膽囊次全切除術(shù)者，應(yīng)剝除或電凝燒灼其殘壁黏膜，見到能冒膽汁的膽囊管開口者只是少數(shù)，應(yīng)予以縫扎，不見膽汁者為多數(shù)，無需刻意找到膽囊管開口，更不能盲目試探和縫合而破壞本已發(fā)生炎癥纖維性狹窄或閉鎖的膽囊管，也無需每例都縫合封閉膽囊殘腔[5]，問題的關(guān)鍵是引流管一定要放置妥當(dāng)，引流管近端要置于膽囊殘腔內(nèi)，并借助厚韌的膽囊壁固定之防止其滑脫至他處，文氏孔處要另置一引流管，術(shù)后保持引流通暢，不會引起嚴(yán)重并發(fā)癥。遇有膽囊十二指腸內(nèi)瘺者，可一期行十二指腸瘺口縫合術(shù)，并將游離的大網(wǎng)膜覆蓋固定之，筆者曾按此法處理2例，效果良好。

綜上所述，急性結(jié)石性膽囊炎Calot三角病理改變種類多樣，其綜合病變與既往病史及急性病程有關(guān)，是影響術(shù)式選擇的主要因素。正確辨認(rèn)和合理解剖Calot三角，是成功實施LC的關(guān)鍵。對于Calot三角區(qū)無法解剖的病例，在腹腔鏡下施行膽囊次全切除術(shù)或膽囊切開取石及膽囊造瘺術(shù)是安全可靠的。

[1]吳在德,吳肇漢.外科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:536-550.

[2]胡三元.腹腔鏡臨床診治技術(shù)[M].濟南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2002:71-82.

[3]胡三元,亓玉忠.腹腔鏡外科手術(shù)彩色圖譜[M].濟南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2004:17-19.

[4]陳訓(xùn)如,田伏洲,黃大熔.微創(chuàng)膽道外科手術(shù)學(xué)[M].北京:軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社,2000:186-189.

[5]孫友俊,李高巖,蘇忠,等.腹腔鏡膽囊大部切除術(shù)不閉鎖縫合膽囊殘端的可行性研究[J].腹腔鏡外科雜志,2008,13(4):334-335.