劉朋波，鄭明光，2

(1上海核工程研究設(shè)計院，上海 200233; 2上海交通大學，上海 200240)

核電廠人因失誤分析與人因失誤動態(tài)作用模型

劉朋波1，鄭明光1，2

(1上海核工程研究設(shè)計院，上海 200233;2上海交通大學，上海 200240)

分析了核電廠人因失誤動態(tài)影響因素和人因失誤特性，并結(jié)合人的生理、心理因素分析了核電廠人因失誤的分布規(guī)律。最后以現(xiàn)在運行的核電廠為依據(jù)，提出了核電廠人因失誤動態(tài)作用模型。該模型可以更好地總結(jié)人因失誤經(jīng)驗，使得人因研究成果在核電廠得到更直接的應用，更有效地減少人因失誤。

核電廠;人因失誤特性;人因失誤規(guī)律;動態(tài)作用模型

1 引言

隨著現(xiàn)代核電技術(shù)的發(fā)展，核電廠已經(jīng)發(fā)展成為大規(guī)模復雜的社會技術(shù)系統(tǒng)，系統(tǒng)中自動化程度、軟硬件的可靠程度越來越高［1］。但是根據(jù)現(xiàn)有核電廠的運行經(jīng)驗來看，20%～90%的系統(tǒng)失效與人因有關(guān)，其中直接或間接觸發(fā)事件甚至引發(fā)事故的比率為70%～90%。即使是新一代非能動核電廠AP1000，盡管它的設(shè)計吸收了12000堆·年的運行經(jīng)驗，安全可靠度的各個指標都比現(xiàn)有核電廠高兩個量級以上 (例如AP1000的堆芯熔化頻率小于1× 10－6堆·年)，人因失誤對于AP1000的安全運行仍具有威脅 (人因失誤占堆芯熔化頻率的份額達到7.74%［2］)，所以AP1000的非能動設(shè)計使得在核電廠發(fā)生事故時，操作人員可在72h內(nèi)不干預事故過程。

因此，對于現(xiàn)有核電廠和新一代的AP1000來說，研究核電廠人因失誤的特性是很有必要的。根據(jù)國內(nèi)外核電廠的運行經(jīng)驗，找出人因失誤的一些規(guī)律和根本原因，可以制定一些預防緩解措施，增強電廠系統(tǒng)的可靠性。

從國內(nèi)外人因方面的研究成果來看，前人對于人因失誤的研究集中于概念的人 (而不是具體的人)，研究的都是人因失誤的共性，而對于核電廠這樣一個特殊系統(tǒng)中的具體的人群研究比較少，而且不全面。另外，核電廠的人因失誤是在人與電廠系統(tǒng)的動態(tài)作用過程中發(fā)生的，而不是一個靜止的狀態(tài)。以往的研究大多集中于研究某一個誤動作導致了一個不好的結(jié)果，即靜態(tài)的原因和結(jié)果，對人因的作用過程不太關(guān)注。本文結(jié)合近幾年人因方面的研究成果，對人因與電廠動態(tài)的作用機理進行了初步分析，并給出了人因失誤對于電廠固有安全性、組織管理、規(guī)范和人機接口的動態(tài)改進模型，以便在核電廠形成一個人因失誤的良性循環(huán)，使得核電廠的組織管理更合理，人機接口更友好，電廠的運行更加可靠。

2 核電廠人因失誤分析

2.1 人因失誤

人因失誤是指人未能精確地、恰當?shù)?、充分地、可接受地完成所?guī)定的績效標準范圍內(nèi)的任務(wù)，它包括個體的、班組的和組織的失誤［3］。人的每個行為的產(chǎn)生都經(jīng)過S－O－R (刺激－機體－反應)，即外界環(huán)境對人腦產(chǎn)生刺激，人腦通過感覺器官獲取外界環(huán)境的信息 (感知)，然后根據(jù)所獲取的信息做出相應的判斷 (決策)，最后做出反應 (行為)。從這個過程來看，人的失誤可分為三種：感知失誤、決策失誤、行為輸出失誤。感知是由行為人自身感覺器官 (神經(jīng)系統(tǒng))對于外界信息的搜集、獲取。感知失誤包括獲取的外界信息錯誤和獲取信息不全面，例如色盲或者色弱對于報警燈顏色的獲取。決策則由人的知識范圍、思維方法、經(jīng)驗、思維習慣決定，并受周圍環(huán)境、個人精神狀態(tài)影響。行為失誤有行為疏忽和行為偏離。從認知角度來看，人因失誤又可以分為有意識的和無意識的。有意識的失誤是由于感知錯誤或者決策錯誤，做出錯誤的反應。無意識的失誤則是由于疏忽或者人本身能力所限 (如操作熟練程度)導致的失誤。由于人與系統(tǒng)的復雜性和人與系統(tǒng)作用的可變性 (動態(tài)性)，人因失誤不可能消除，只能想辦法減少。

2.2 引起核電廠人因失誤的因素

核電廠工作人員作為一個特殊的群體，他們的工作環(huán)境和工作性質(zhì)獨特，工作壓力大。影響核電廠工作人員的因素很多，而且這些因素都是不斷變化的。

(1)技術(shù)因素

技術(shù)因素直接反應在核電廠系統(tǒng)設(shè)計上。核電廠的自動化程度越高，需要的人員操作越少;人機接口設(shè)計越友好，操作規(guī)程越合理;所使用的儀表、設(shè)備可靠度、精確度越高，發(fā)生人因失誤的概率越小。在AP1000核電廠中，發(fā)生事故后，電廠的保護系統(tǒng)會自動投入運行，操作員可在72h內(nèi)不用干預，同時也給操作員足夠的響應時間;數(shù)字化的信息顯示(主控室使用大屏幕)主次分明，更加清楚，全面;人機接口更加符合人機工效學原則。這些都大大降低了人因失誤的發(fā)生。

(2)環(huán)境因素

核電廠環(huán)境因素包括自然環(huán)境因素和人文環(huán)境因素。自然環(huán)境因素有溫度、濕度、燈光(光線)、通風、噪音、廠房結(jié)構(gòu)、設(shè)備布置、天氣 (暴雨，寒冷，季節(jié)變化)、自然災害(地震，颶風，海嘯)等。例如，一個長期生活在北方的人來到東南沿海核電廠，會因空氣濕度大感到很不適應。人文環(huán)境因素包括地方風俗、生活習慣、核電企業(yè)、班組文化、管理規(guī)章、人際關(guān)系等。

(3)生理因素

一個人只有在良好的生理狀況下才能在工作中發(fā)揮正常的水平。但是在核電廠，一些工作環(huán)境惡劣，工作壓力大，工作人員很難時刻保持良好的狀態(tài)。工作時間長了會產(chǎn)生疲勞、頭暈、失眠、精神恍惚等。惡性疾病很容易擊潰一個人，但是對于核電廠安全威脅較大的是一些慢性或者較輕的疾病 (如感冒)。因為這些病癥難以察覺或者工作人員認為影響不大而堅持上班，但是這樣的疾病很容易影響到操作員的認知、判斷，從而造成失誤。另外，核電廠的操作員要按照一定的周期進行倒班，這樣操作員長期形成的作息規(guī)律就會被破壞。操作員的生理會因這種規(guī)律的打破發(fā)生許多復雜的變化，于是操作員受其影響的失誤也很難預知。

(4)心理因素

現(xiàn)代社會工作和生活壓力巨大，心理健康已經(jīng)影響到各個領(lǐng)域。對于核電這樣一個安全極為重要行業(yè)來說，尤其要注意電廠工作人員的心理變化。切爾諾貝利事故是個慘痛的歷史教訓，根據(jù)后來的事故分析，事故的發(fā)生與當時實驗的負責人心理不健康有一定的關(guān)系。從認知的角度來看，緊張、厭倦、自負、求快、恐懼和不良情緒 (發(fā)怒、悲傷、惆悵、高興而忘乎所以等)會嚴重影響人的感知和判斷。其中不良情緒最為嚴重和普遍［4］。

(5)知識因素

知識范圍的寬度和深度直接影響著人的認知行為。知識越全面，知識層面越深，在同樣的條件下就能越多地獲取有用信息，對現(xiàn)象或者問題的認識就會更深入，做出的判斷就會更正確。作為核電廠的工作人員，應該對于核電有關(guān)知識 (包括堆芯的、設(shè)備的、系統(tǒng)的和儀表控制的)進行全面學習，深刻領(lǐng)會，熟悉電廠運行的每個環(huán)節(jié)，同時也應該掌握電廠管理制度和操作規(guī)程。

(6)技能因素

這一點對于現(xiàn)場的工作人員尤其重要。電廠調(diào)試、運行、維修人員，如果業(yè)務(wù)技能不熟練，在核電廠這樣大規(guī)模復雜系統(tǒng)中工作失誤的幾率就很大。所以核電廠工作人員都要經(jīng)過長期的培訓，持證上崗。

(7)經(jīng)驗因素

出于安全的考慮，核電廠每個運行人員都要經(jīng)過5年左右的培訓和實習，擁有豐富的操作運行經(jīng)驗后才能上崗。因為經(jīng)驗豐富的工作人員對于電廠特殊設(shè)備、系統(tǒng)的性能和運行狀態(tài)非常了解，一旦這些設(shè)備或者系統(tǒng)出現(xiàn)異常，經(jīng)驗豐富的工作人員就很清楚地知道下一步該進行哪些動作。這充分說明工作經(jīng)驗對于核電廠運行人員的重要性。

(8)通訊因素

通訊包括電廠工作人員之間、個人與班組信息交流，工作人員與設(shè)備、系統(tǒng)間的信息交流。完善的溝通和反饋體系，是實現(xiàn)對人因失誤及隱患控制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。溝通充分，才能保證工作人員時刻了解設(shè)備、系統(tǒng)運行情況，及時上報運行信息，接收上級指示，促進人機配合和各部門的協(xié)調(diào)、配合，實現(xiàn)工作的正常交接;信息掌握全面，才能對與安全相關(guān)的經(jīng)驗和教訓進行很好地分析和總結(jié)，發(fā)現(xiàn)不利于安全的隱患，在出現(xiàn)嚴重情況之前采取必要的糾正措施，避免相同或相似事件的重復發(fā)生。

(9)個人情操修養(yǎng)因素

在核電廠工作的人員一定要有良好的個人修養(yǎng)和情操。個人情操修養(yǎng)包含良好的個人習慣 (生活習慣、思維習慣、行為習慣)，負責認真的態(tài)度，對于緊急情況的應對能力，忍耐外界惡劣環(huán)境、抵制外界影響 (噪音、光線等)的能力，掌控不良情緒的能力，語言溝通能力和勇于承擔責任 (即不隱瞞事實真相，這一點對于核電廠安全尤其重要)等。

2.3 核電廠人因失誤特性

以上因素影響核電廠工作人員的動態(tài)過程是十分復雜而不可預測的，但是通過對以前電廠人因事件或者事故的分析與總結(jié)，還是可以找到一些核電廠人因失誤的特性。

(1)客觀性

由于核電廠系統(tǒng)的復雜性，核電廠系統(tǒng)設(shè)計不可能完美;影響人的環(huán)境、生理、心理、知識、技能等因素的復雜性和變化性;人自身固有的弱點;人與電廠系統(tǒng)作用過程的復雜性和動態(tài)性;以及目前人類的認識水平有限，核電廠工作人員長期工作中產(chǎn)生失誤是在所難免的，即人的失誤具有客觀性，并且在人與電廠系統(tǒng)作用的過程中一直存在。所以，不能妄圖消除核電廠人因失誤，也沒有一種方法能夠永遠消除核電廠人因失誤。我們只能通過經(jīng)驗積累，改進電廠系統(tǒng)、人機接口、規(guī)程，通過人員再培訓來盡量減少人因失誤。

(2)不可預測性

由人和核電廠系統(tǒng)所構(gòu)成的“人機系統(tǒng)”是十分復雜的，人的行為是可變的，人與電廠系統(tǒng)動態(tài)作用的過程中充滿了不可預測的因素。由人類認識水平的限制，我們不知道在這個動態(tài)過程中什么將導致失誤發(fā)生，也不知道下一時刻會發(fā)生什么樣的失誤。正是由于這樣核電廠人因失誤比例一直很高。

(3)重復性

人的失誤常常會在不同甚至相同的條件下重復出現(xiàn)。這是由電廠系統(tǒng)和人的固有弱點決定的。核電廠系統(tǒng)設(shè)計好之后，其薄弱環(huán)節(jié)(如作業(yè)環(huán)境復雜，儀表、電纜、管道多且集中分辨困難，對“虛假水位”的判定，停堆換料時燃料元件裝載錯位等)在電廠壽期內(nèi)始終是薄弱環(huán)節(jié)。薄弱環(huán)節(jié)的故障或者事故在核電廠運行過程中會重復出現(xiàn)。另外，人的習慣性行為所導致的失誤，在以后的工作中還可能重復出現(xiàn)，可謂“秉性難移”。例如，對于一些重要儀表或者設(shè)備忘放警示牌，換料時有異物掉進堆水池、燃料水池或者壓力容器內(nèi)［5］。習慣性動作所導致的失誤當時很難發(fā)現(xiàn)，但其后果嚴重。

(4)動態(tài)性

事物都是發(fā)展變化的。在人與核電廠系統(tǒng)的動態(tài)作用過程中，人的行為如果不符合核電廠的發(fā)展，就會形成失誤。人的失誤是在變化的技術(shù)因素、環(huán)境因素、生理因素、心理因素、知識因素、技能因素、經(jīng)驗因素、通訊因素和個人情操修養(yǎng)因素的共同作用下產(chǎn)生的，每種因素作用的時間、強度有所不同。人因失誤不是在某一個時間點就完成醞釀并發(fā)生的，而是量變積累直到發(fā)生質(zhì)變的過程。失誤的動態(tài)性還表現(xiàn)在失誤的發(fā)展。相同的失誤會因我們采取的措施不同引發(fā)不同的結(jié)果。如果措施得當，當前失誤就會被消除或者失誤影響得到緩解;如果措施不得當，失誤就會引發(fā)更為嚴重的后果。

(5)人因失誤可以減少

核電經(jīng)過多年的發(fā)展，已經(jīng)積累了豐富的設(shè)計、施工和運行經(jīng)驗。通過改進電廠設(shè)計，提高核電廠的固有安全性，減少操作員在應急情況下的干預和判斷，設(shè)置更為符合人機工效學的界面，改進、完善電廠規(guī)章制度和操作規(guī)范，加強人員培訓和再培訓等措施促使人的行為與核電廠運行保持一致，減少人因失誤。這個已經(jīng)被核電廠的實際運行所證明［6］。

2.4 核電廠人因失誤規(guī)律

通過對核電廠事件和事故的統(tǒng)計和分析，也可以找出一些人因失誤的規(guī)律。

(1)人因失誤的時間分布規(guī)律

a.從核電廠整個壽期來看，人因失誤多發(fā)生于壽期初、換料大修期和倒班工作交接期。

壽期初，電廠各個系統(tǒng)及其儀表、設(shè)備要進行全面調(diào)試。另外，這個階段核電廠還要進行反應堆臨界調(diào)試。臨界前需要進行基本系統(tǒng)試驗、冷態(tài)功能試驗、熱態(tài)功能試驗、安全殼性能試驗、燃料裝載、臨界前試驗、初次臨界試驗、低功率物理試驗和功率試驗。反應堆臨界需要電廠各個系統(tǒng)、設(shè)備之間相互配合。各個系統(tǒng)及其儀表、設(shè)備運行參數(shù) (溫度、壓力)都是首次到達臨界，在臨界狀況下各系統(tǒng)及其儀表、設(shè)備運行是否良好需要隨時記錄匯報，電廠各部門之間需要緊密配合。由于核電廠系統(tǒng)復雜，儀表、設(shè)備眾多，這個階段調(diào)試人員的工作任務(wù)繁重，工作壓力大，時間也比較緊迫，出現(xiàn)失誤幾率就很大。

換料大修的主要任務(wù)是更換反應堆內(nèi)的燃料組件，同時對核電廠核島、常規(guī)島、壓力容器進行在役檢查，并對核電廠一些重要設(shè)備進行預防性維修、定期試驗和改正性維修，在時間和條件許可的情況下對部分設(shè)備進行改造。在換料大修期間現(xiàn)場的工作人員 (包括核電廠人員和換料、大修工程各自承包人員)多而且復雜，加上核電廠系統(tǒng)、設(shè)備復雜，運行操作及維修、實驗工作量龐大，維修質(zhì)量要求高，時間緊迫。因此，在大修過程中人為失誤率很高［7］。據(jù)大亞灣核電廠統(tǒng)計大修過程中人為失誤率占全部事件的75%。

核電廠一個工作日(24h)分早(8∶00～16∶00)、中 (16∶00～24∶00)、夜 (0∶00～8∶00)3個班次，每天要進行交接工作3次。工作交接時，由于上一班的工作人員經(jīng)過長時間的工作疲勞、頭暈或者急于離開未能將自己的工作情況、儀表及設(shè)備的運行狀況和應該注意的問題向下一班的工作人員描述清楚，導致下一班工作人員在不知情的情況下誤操作。上一班人員的描述和下一班人員的理解之間存在誤差，也會導致誤操作。

b.從生物規(guī)律來看，人因失誤也有一定的規(guī)律可循。

夜班人因失誤率高。人作為特殊的動物，幾十年的生活習慣使得我們的生物規(guī)律固定下來，難以改變。一天之中，凌晨3時至5時是人的生理、心理最脆弱，工作狀態(tài)最差的時候。因此這個時間段的失誤率最高。夜班人因失誤占47%，凌晨3時至5時人因失誤占39%。

工作周期初和周期末失誤率高。核電廠工作人員分兩類，一類是要進行倒班的運行人員，另一類是作息制度正常的工作人員?，F(xiàn)在國內(nèi)核電廠倒班大多是6班3倒，42天 (包括正常倒班時間和小長假時間)為一個大循環(huán)。后一類非倒班人員則以一周7天為周期。作息周期初失誤率高有兩個原因：其一，經(jīng)過較長時間的休息，還沒進入良好的工作狀態(tài)，即角色轉(zhuǎn)換不及時;其二，周末或者小長假中外出游玩或者參加活動導致身心疲累，沒有充沛的精力工作。周期末人因失誤率高也有兩個原因：其一，經(jīng)過長時間 (一個周期)的工作，精力、體力下降，疲憊;其二，因計劃周期末活動注意力不集中或者習慣性思想放松。

季節(jié)變化也會造成人因失誤率升高，集中于春夏、秋冬之交。這主要是因為季節(jié)變化導致人的生理、心理發(fā)生 (如感冒、情緒不好等)轉(zhuǎn)變，從而影響工作狀態(tài)。切爾諾貝利事故(1986年4月2日)和三哩島事故(1979年3月28日)就發(fā)生于春夏之交。

(2)人因失誤地點分布規(guī)律

人因失誤主要集中于核電廠薄弱環(huán)節(jié)所在的設(shè)備或者廠房。核電廠的薄弱環(huán)節(jié)由電廠設(shè)計決定。設(shè)計定型的核電廠由于系統(tǒng)運行工況、設(shè)備性能、廠房布局和儀表、管道、電纜、設(shè)備分布等原因決定了特定的幾個儀表、設(shè)備或者廠房在核電廠運行過程中人因失誤的高發(fā)性。這對于已經(jīng)建成的核電廠是比較難以克服的。例如，復雜的堆芯設(shè)計以及換料工藝使得換料時人因失誤在堆芯和RX廠房常常發(fā)生;一些運行環(huán)境惡劣，需要定期進行檢測、維修的儀表和設(shè)備發(fā)生人因失誤的概率也很高。

(3)人因失誤的人群分布規(guī)律

通過對人因事件或者事故的統(tǒng)計和分析發(fā)現(xiàn)：核電廠運行和維修人員的失誤率比其他工作人員失誤率要高，這是由工作性質(zhì)決定的。工作中粗心大意、責任心不強、業(yè)務(wù)技能不熟練、知識不齊備、工作中缺乏交流的人員發(fā)生失誤的概率高;工作中態(tài)度端正、認真負責、業(yè)務(wù)能力強、善于交流和溝通的人員發(fā)生失誤的概率很小。

3 核電廠人因失誤動態(tài)作用模型

3.1 模型建立

通過對人與核電廠管理規(guī)程、人機接口之間的動態(tài)作用過程，以及人因失誤所造成的運行事件或事故的分析，建立了改進核電廠固有安全性、人機接口性能、操作人員能力和管理規(guī)程的動態(tài)模型 (如圖1)，以便最新人因研究成果和其他技術(shù)成果及時應用于核電廠，使得這些成果在電廠中發(fā)揮最大的作用，減少核電廠運行事件、事故和人因失誤。

3.2 模型分析

從啟堆開始，核電廠工作人員、管理規(guī)范、人機接口 (包含人機接口所在地的環(huán)境)三者之間就開始相互作用，并處于動態(tài)平衡狀態(tài)。核電廠工作人員在管理規(guī)程的約束下通過人機接口控制核電廠運行，同時工作人員的效能受到管理規(guī)程和人機接口設(shè)置好壞的影響;管理規(guī)程約束和規(guī)范電廠工作人員行為，促使電廠穩(wěn)定運行，但是其作用的發(fā)揮受到人和人機接口的限制;人機接口是人與電廠系統(tǒng)、管理規(guī)程與電廠系統(tǒng)的中間環(huán)節(jié)，人機接口故障或者失效都會導致人和管理規(guī)程發(fā)揮不了作用。

人、管理規(guī)范和人機接口三者之間保持動態(tài)平衡才能保證核電廠正常運行。核電廠正常運行過程中工作人員會進行再培訓，管理規(guī)程和人機接口也會根據(jù)運行經(jīng)驗進行優(yōu)化，從而使得電廠運行更為安全可靠。

一旦人有失誤發(fā)生，三者之間的平衡就會被打破，就直接或者間接引起故障或者事故。只有對事故的過程進行分析，找出事件或事故發(fā)生的根本原因和直接原因才能制定相應的改進措施。

圖1 核電廠人因失誤動態(tài)模型

要弄清楚事故發(fā)生的過程，就要根據(jù)當前事故“追根溯源”，直到找到事故起點 (初始狀態(tài))。然后再根據(jù)事故發(fā)展過程分析其發(fā)生的根本原因和直接原因。分析時要對根本原因進行以下4判定：

·核電廠的固有安全性是否足夠?

·人機接口是否符合人機工效學原理，或者控制室功能分配是否合理?

·人操作錯誤或者偏離?

·核電廠管理規(guī)程不合理?

3.3 制定改進措施

根據(jù)判定的結(jié)果 (根本原因和直接原因)和當前電廠的運行經(jīng)驗，制定相應的預防或者改進措施：

(1)增加核電廠的固有安全性。盡量提高電廠各個系統(tǒng)的自動化程度，能不讓人來操作的，盡量讓系統(tǒng)自身去實現(xiàn)，減少操作員干預;改造電廠的薄弱環(huán)節(jié)，如更換掉容易失效或者出現(xiàn)故障的設(shè)備，使用精確度更高的儀表;簡化系統(tǒng)設(shè)計等。

(2)提高人機接口的性能。在核電廠運行過程中，不能把現(xiàn)有的人機接口看作最合理的，應不斷對人機接口進行改進或者優(yōu)化，使得人機界面的交互能力更強，信息顯示更加清楚、主次更合理，便于更為準確地理解。

(3)提高操作員的能力，重點是實踐能力和事件、事故應對能力。根據(jù)當前電廠運行經(jīng)驗，適當修改培訓大綱，并制定相應的再培訓大綱。因為電廠與管理規(guī)范、人的作用過程是動態(tài)的，不能把電廠的運行看成靜止的。

(4)核電廠應該注重個人情操修養(yǎng)，個人修養(yǎng)應該作為操作員的一項選拔標準，并在培訓當中加入相應的培訓條目，使核電廠易失誤人群減少到最少。對于電廠安全來說，個人情操修養(yǎng)潛在威脅大，如果一個人的情操修養(yǎng)不過關(guān)，他的知識、技能就得不到很好的應用，而且容易引發(fā)失誤。

(5)加強監(jiān)管力度。完善的安全管理措施和監(jiān)察制度可以有效減少人因失誤。健全的作業(yè)規(guī)程、審批程序和合理的作業(yè)安排可保證關(guān)鍵操作盡可能正確;監(jiān)察是把靜態(tài)的監(jiān)管制度付諸實施，可以及時發(fā)現(xiàn)違規(guī)違章操作和隱患，及時改正或者實施補救措施。

(6)根據(jù)人因失誤發(fā)生的規(guī)律，在失誤高發(fā)時段加大監(jiān)管力度，必要時一個監(jiān)督人員對應一個作業(yè)人員。

(7)在核電廠運行過程中，對過去適合而現(xiàn)在不適合的管理規(guī)范進行改進和完善。如對于改造過或者延壽的電廠的管理規(guī)程就要做響應的修改。

(8)做好核電廠人因失誤數(shù)據(jù)收集工作，為預防人因失誤做好數(shù)據(jù)積累工作，便于進一步做人因失誤分析和設(shè)計改進。

(9)積極發(fā)展良好的企業(yè)文化，讓安全文化深入人心，培養(yǎng)工作人員的安全憂患意識，隨時應對失誤的發(fā)生。

表1 WANO運行事件分布

對于已建成或者運行中的核電廠，本模型可以有效減少其運行事件數(shù)和人因失誤。因為各國已建成或者運行中的核電廠都不斷在進行人員再培訓，管理規(guī)程和人機接口改進，或者電廠改造，都在有意識或者無意識地遵循這一模式進行，只是沒有一個明確統(tǒng)一的規(guī)程。表1是世界核電廠營運者聯(lián)合會 (WANO)1993～2002年間的統(tǒng)計結(jié)果，從表中的數(shù)據(jù)可以看出核電廠在不斷“自我完善”過程中，運行事件數(shù)和人因失誤率不斷下降 (雖然1993～2002年間核電機組在不斷增加)，且下降幅度比較大。2008年5月31日秦山三期203大修以后運行事件和人因失誤明顯減少，這是對本模型的又一個印證。

4 結(jié)束語

核電廠人因失誤有其特殊的性質(zhì)和規(guī)律，認識這些性質(zhì)和規(guī)律對于我們改進核電廠管理規(guī)程、人機接口和加強人員培訓有著重要的指導意義。人在管理規(guī)程的約束下，通過人機接口與電廠系統(tǒng)發(fā)生作用，人因失誤是在該動態(tài)過程中累積產(chǎn)生的。影響人因失誤的因素是不斷變化的，人因失誤的產(chǎn)生和發(fā)展過程都是動態(tài)的，應該做好隨時應對失誤的準備。人因失誤動態(tài)作用模型的提出，有利于人因失誤經(jīng)驗總結(jié)以及人因研究成果的直接應用，有效減少人因失誤。

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Analysis of Hum an Error and Dynam ic Progressing Model of Hum an Error in NPP

LIU Pengbo1，ZHENG M ingguang1，2
(1ShanghaiNuclear Engineering Research and Design Institute，Shanghai200223，China;2Shanghai Jiaotong University，Shanghai200240，China)

This paper analyzed the dynamic effect factors and characteristics of human error in nuclear power plant.Combined with human physical and psychological factors the regularities of distribution of human error are discussed.A dynamic progressingmodel of human error is given based on the experience of nuclear power plant in service.W ith thismodelwe can sum up the experience of human error in nuclear power plant better，more directly use the achievement of human factors in nuclear power plant and reduce human errormore efficiently.

nuclear power plant;characteristics of human error;regularities of distribution of human error; dynamic progressingmodel