劉莉蘭

（湖南省藍(lán)山縣中醫(yī)院，湖南 藍(lán)山 425800）

慢性心力衰竭（CHF）是大多數(shù)心血管疾病的嚴(yán)重階段，已成為影響人類健康的主要疾病之一。相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)“心悸”、“怔忡”、“水腫”、“喘癥”、“胸痹”等范疇，臨床上主要癥狀有呼吸困難、氣短、水腫、紫紺、疲倦乏力、小便不利等，不僅發(fā)病率高，其死亡率也極高，5年生存率遠(yuǎn)不及惡性腫瘤[1]。筆者臨證予真武湯加減方治療慢性心力衰竭35例，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

兩組70例均為本院2004年10月至2009年8月內(nèi)科住院病人，年齡均在50歲以上。治療組35例，男19例，女16例；病程（3.32±1.11）年；年齡（62.1±5.9）歲；心功能Ⅳ級(jí)18例，Ⅲ級(jí)14例，Ⅱ級(jí)3例。對(duì)照組35例，男19例，女16例；病程（3.41±1.14）年；年齡（62.7±6.1）歲；心功能Ⅳ級(jí)17例，Ⅲ級(jí)15例，Ⅱ級(jí)3例。兩組在性別、年齡、病程和心功能分級(jí)上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：參照修改后的Framingham心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)及美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)制定。

中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]79-80：參照《中藥新藥治療心力衰竭的臨床研究指導(dǎo)原則》擬定。痰飲阻肺證：主癥為心悸氣急，咳嗽喘促，不能平臥，咯白痰或痰黃黏稠，胸脘痞悶。次癥為頭暈?zāi)垦?，尿少浮腫或伴痰鳴，或發(fā)熱口渴。舌淡暗或絳紫，苔白膩或黃膩，脈弦滑或滑數(shù)。

1.3 治療方法

采用最新的《慢性充血性心力衰竭治療建議》[2]推薦的方法進(jìn)行治療：常規(guī)休息、限鹽、吸氧、擴(kuò)張血管、抗凝、強(qiáng)心、利尿、選擇使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑及β受體阻滯劑等綜合治療。對(duì)照組單純給予上述治療。治療組在上述治療基礎(chǔ)上加用自擬真武湯加減方?；痉綖橹聘阶?0 g，茯苓10 g，赤芍10 g，白術(shù)10 g，生姜10 g，桂枝8 g，黃芪40 g，豬苓12 g，炙甘草6 g。加減：呼吸氣促、咳喘甚者加葶藶子15 g，枳殼10 g；瘀血甚者加丹參20 g，益母草15 g，川芎10 g；雙下肢浮腫甚者加車前子15 g，澤瀉10 g；痰濕甚者加陳皮10 g，竹茹15 g。上藥加清水300 mL，浸泡30 min，武火煮沸后以文火煎30 min，得藥汁約120 mL，待藥汁微溫后徐徐飲下，藥渣復(fù)煎，復(fù)加清水300 mL，煎法如上，每日1劑，分早、晚溫服，連服4周為1個(gè)療程。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中“中藥新藥治療心力衰竭的臨床研究指導(dǎo)原則”制定[3]84。

1.4.1 心衰療效評(píng)定 采用Lee氏心衰計(jì)分法療效判定標(biāo)準(zhǔn) ①顯效：治療后積分減少≥75%；②有效：治療后積分減少50%～75%；③無(wú)效：治療后積分減少＜50%；④加重：治療后積分大于治療前積分。

1.4.2 心功能療效判定（NYHA分級(jí)方法） ①顯效：心衰基本控制或心功能提高2級(jí)以上；②有效：心功能提高1級(jí)，但不及2級(jí)；③無(wú)效：心功能提高不足1級(jí)；④惡化：心功能惡化1級(jí)或1級(jí)以上。

1.4.3 中醫(yī)證候療效判定 中醫(yī)證候分為無(wú)、輕、中、重4級(jí)計(jì)分，主癥分別計(jì)0、2、4、6分，次癥計(jì)0、1、2、3分。①顯效：癥狀完全或基本消失，治療后證候積分減少≥70%；②有效：治療后證候積分減少≥30%，＜70%；③無(wú)效：治療后證候積分減少＜30%；④加重：治療后積分較治療前增加。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 心衰療效比較

治療后治療組總有效率為 88.57%，對(duì)照組為65.71%。兩組比較，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01）。見表1。

表1 兩組心衰療效比較 （例）

2.2 心功能療效比較

治療后治療組總有效率為 80.00%，對(duì)照組為60.00%。兩組比較，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組心功能療效比較 （例）

2.3 中醫(yī)證候療效比較

治療后治療組總有效率為 94.29%，對(duì)照組為65.71%。兩組療效比較，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01）。見表3。

表3 兩組中醫(yī)證候療效比較 （例）

3 討論

慢性心力衰竭是多種心血管疾病發(fā)展中的一個(gè)病理過程，是各種心血管疾病的最終歸宿，病程長(zhǎng)，病情纏綿。其病機(jī)為陽(yáng)虛水泛，以心氣（陽(yáng)）不足為本，水濕痰瘀為標(biāo)[4]。其病位在心，涉及肝、肺、脾、腎四臟，屬于本虛標(biāo)實(shí)。按虛實(shí)主次緩急，兼顧同治，一以益氣溫陽(yáng)行水，二以化痰祛瘀以利血脈。故其治則以益氣溫陽(yáng)、祛痰利水化瘀為法。

真武湯原方出自《傷寒論》，有溫陽(yáng)利水之用，一治太陽(yáng)病汗后陽(yáng)虛，二治少陰病陽(yáng)虛水泛，其組方為“茯苓、芍藥、生姜各三兩、白術(shù)二兩、附子一枚，炮，去皮，破八片”。自擬真武湯加減方中附子助心陽(yáng)以通脈，中溫脾陽(yáng)，下補(bǔ)腎陽(yáng)以溫腎散寒；桂枝溫化水濕，溫心陽(yáng)，通心脈；茯苓、白術(shù)、豬苓健脾利水，通調(diào)水道，使水液得下，痰濕得祛；重用黃芪健脾益氣溫陽(yáng)，補(bǔ)氣以助陽(yáng)復(fù)，益肺利水，達(dá)到氣行則血行之效；赤芍具有活血化瘀通脈、利小便以助行水消腫之功；生姜溫陽(yáng)利水；炙甘草具有調(diào)和諸藥之性，同時(shí)隨證加減。全方共取補(bǔ)益心氣、溫養(yǎng)心陽(yáng)，兼顧活血化瘀、利水除痰、寬胸通脈之功。

研究表明，黃芪具有明顯的正性肌力作用，針對(duì)心肌磷酸二酯酶的活性有明顯抑制，能增強(qiáng)心肌收縮力，且具有明顯的利尿效果，改善和保護(hù)腎臟功能[5]，因而能增加心肌供血，改善心功能，提高心衰患者的心排量和心臟指數(shù)[6]。附子能增加心肌收縮力，降低外周阻力，增加冠狀動(dòng)脈供血量，但無(wú)β受體興奮劑的毒性[7]，且經(jīng)炮制后毒性大大減低，而強(qiáng)心作用并未隨之減輕。因而具有明顯的強(qiáng)心、利尿、抗炎、止痛作用。同時(shí)，真武湯可明顯提高實(shí)驗(yàn)造模心力衰竭犬和家兔心肌收縮力，改善犬和家兔心力衰竭的缺血情況，并能增加尿量[8]。本研究結(jié)果表明真武湯加減方對(duì)心衰患者療效較好，能明顯改善心衰患者心功能及臨床癥狀，值得臨床推廣運(yùn)用。

[1]侯應(yīng)龍，杜日映.現(xiàn)代心力衰竭診斷治療學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，1997：1.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì).慢性充血性心力衰竭治療的建議[J].中華心血管雜志，2002，30（1）：7，21.

[3]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則[S].北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2002.

[4]宋耀鴻.充血性心力衰竭中醫(yī)藥治法探討[J].江蘇中醫(yī)藥，2003，24（10）：4-5.

[5]王浴生，鄧文龍，薛春生，等.中藥藥理與應(yīng)用[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1998：760-761.

[6]朱伯卿，戴瑞鴻，龔志銘，等.黃芪注射液對(duì)心臟正性肌力作用的研究[J].上海中醫(yī)藥雜志，1987，（1）：47.

[7]宗武三.溫陽(yáng)瀉肺方治療難治性心衰42例小結(jié) [J].甘肅中醫(yī)，2003，17（3）：9.

[8]王均寧.真武湯對(duì)心血管的藥理作用及組方研究[J].山東中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1992，16(5)：37.