陳大舜

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410007）

方藥是中醫(yī)防治疾病的重要手段和武器，歷代醫(yī)家均很重視，并不斷積累了數(shù)量可觀的經(jīng)驗方，留給后世一筆豐厚的珍貴遺產(chǎn)。面對成千上萬個古方，誰也不可能記得那么多。但要想在臨床上取得好療效，就必須熟記或背誦一定數(shù)量的方劑，在辨證論治過程中，信手拈來，只有胸中有方，才能筆下有藥。這是中醫(yī)的基本功之一，也是中醫(yī)的閃光點之一。如果單靠臨時湊方，肯定會走彎路，療效不會滿意。因為古代名醫(yī)名方，是經(jīng)歷過無數(shù)次臨床實踐驗證的有效方，是千錘百煉的精品力作。即使這樣，也無法適應(yīng)臨床上千變?nèi)f化的復(fù)雜病情，仍然要通過醫(yī)生自己的臨床經(jīng)驗的積累和體驗，才能得心應(yīng)手，運用自如。有時以一方為主加減，有時以二方或三方合用化裁。多年來，在我國研發(fā)上市的大量中成藥新藥中，實際上大多數(shù)均是在古方基礎(chǔ)上加減化裁而成。因此，作為一名臨床中醫(yī)師，必須學(xué)會“古方今用”，尤其對初出道的年青中醫(yī)醫(yī)生更為重要。同時也希望執(zhí)教方劑課的老師，能理直氣壯地要求學(xué)生就像背誦外語單詞一樣，必須背誦或熟記200個左右常用方劑歌訣。我就是本著這一精神，把自己運用古方治療今病的鮮活案例提供給大家參考，但愿對后學(xué)者有所啟示。醫(yī)學(xué)，真正是一門活到老、學(xué)到老的高深學(xué)問。是名醫(yī)也有一些病治不好，不是名醫(yī)也能治好一些病，可謂醫(yī)道無窮，永無止境。

方某某，女，47歲。2009年7月19日就診?；颊哳B固性痛經(jīng)伴習(xí)慣性便秘5年余，每次月經(jīng)來潮時，少腹部疼痛難忍，不能堅持正常工作。2003年底，曾看婦科并B超檢查，發(fā)現(xiàn)有子宮肌瘤0.6 cm×0.8 cm,未作治療。2008年因痛經(jīng)看中醫(yī)，服中藥近半年(處方不詳)，開始有效，后無效而自動停藥。2009年6月婦科B超檢查，發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤已長至3.0 cm×3.5 cm，某醫(yī)院勸其做手術(shù)切除，本人顧慮重重而未做。月經(jīng)先后無定期，經(jīng)量或多或少，色暗紅，夾有小瘀塊。大便長期秘結(jié)，2～3 d 1次，干硬難解。形體消瘦，面色少華，飲食尚可，尿黃，舌苔薄黃，舌質(zhì)紅帶紫，脈細帶數(shù)。

辨證：陰虧血熱，氣滯血瘀。治法：滋陰涼血，理氣活血，調(diào)經(jīng)抑瘤。方藥 中成藥：大黃蟲丸，每次6 g，2次/d。湯藥：桃仁10 g，紅花10 g，生地15 g，當(dāng)歸10 g，赤芍15 g，川芎10 g，藿梗10 g，蘇梗10 g，炒枳殼10 g，法夏10 g，杏仁10 g，麻仁15 g，肉蓯蓉10 g。1劑/d，煎服2次。行經(jīng)期停服湯藥。

患者自7月20日開始服藥至8月31日，共服湯藥21劑，大黃蟲丸9瓶，病情大為好轉(zhuǎn)。大便每天1～2次，稀溏，后轉(zhuǎn)每天1次，成形。月經(jīng)來潮時已完全不痛，能正常上班工作。復(fù)診時，原方未改動。經(jīng)治療3月余，痛經(jīng)痊愈，大便暢通，心情舒暢。2010年1月3日B超復(fù)查，子宮肌瘤已縮小至0.8 cm×1.0 cm。目前患者仍堅持每天服1次大黃蟲丸。

案2犀角地黃湯加減治療特發(fā)性血小板減少性紫癜案

李某某，女，17歲。因四肢散在性瘀點、瘀斑并間常鼻衄1個半月，于2005年3月14日來我院就診。1月前曾在某省級醫(yī)院檢查血小板46×109/L,凝血時間4.5 min，出血時間4 min，骨髓檢查示特發(fā)性血小板減少性紫癜。給予潑尼松、達那唑、氨肽素治療2周，血小板轉(zhuǎn)至正常，鼻衄止，皮膚瘀斑消失。但伴隨激素撤減至停藥15 d后，上癥復(fù)發(fā)，轉(zhuǎn)中醫(yī)院治療。刻診：四肢皮膚仍有紫斑，顏色鮮紅與紫暗并見，晨起鼻衄，每次約5 mL左右，伴面紅，口干，口苦，尿黃，大便結(jié)，2～3 d 1次，月經(jīng)提前，量多色鮮紅,舌苔黃少津，脈弦細數(shù)。查血小板40×109/L。

辨證：血熱陰傷，瘀毒內(nèi)阻。治法：清熱涼血養(yǎng)陰，活血散瘀止血。方藥：水牛角30 g(先煎1 h)，生地黃15 g，赤芍15 g，丹皮10 g，茯苓10 g，阿膠10 g，麥冬15 g，仙鶴草15 g，旱蓮草15 g，熟大黃8 g。先服7劑，1劑/d，煎服2次。鼻衄止，大便暢通，未增新瘀斑、瘀點，查血小板78×109/L。熟大黃改用6 g，再服14劑。查血小板升至102×109/L,病情向愈。原方減去熟大黃，改用藿梗10 g，麻仁15 g，經(jīng)調(diào)治1月余。再次復(fù)查血小板升至116×109/L。后囑其長期服用知柏地黃丸善后。1年后隨訪，未再復(fù)發(fā)。

按語：犀角地黃湯原方出自唐代《千金要方》，后世被清朝溫病大家葉天士用于熱入血分的代表方而聞名，以致許多人以為此方創(chuàng)自于葉天士，其實不然。由于現(xiàn)代已把犀角列為國際違禁物品，故迫使中醫(yī)改用替代品水牛角，但用量需加大10～20倍，仍不及犀角之效。犀角地黃湯原方具有清熱涼血養(yǎng)陰、解毒化瘀化斑之功效，原方中芍藥未指明是白芍或赤芍，白芍偏重于養(yǎng)陰，赤芍偏重于活血，可據(jù)病情選用，也可兩者均用。本案選用赤芍取其活血而不傷血之妙。加阿膠、麥冬滋陰養(yǎng)血，仙鶴草、旱蓮草涼血止血兼養(yǎng)陰，熟大黃清熱排毒化瘀，茯苓健脾利濕并可制約養(yǎng)陰藥滋膩之性。全方起到化紫癜、升血小板的作用。如臨床辨證屬氣陰兩虛者，必加黃芪30～60 g有效。

案3消風(fēng)散加減治療玫瑰糠疹案

曾某，男，58歲。2009年12月4日就診?；颊?月前因上背部起了一小塊皮疹，較癢，去某皮膚病研究所診治，并刮了一小塊皮屑做檢查，排除霉菌感染，擬診為過敏性皮炎。日后逐漸增多，腰背部、臍腹部、上肢腋窩部、大腿內(nèi)側(cè)，均有片狀淡紅色皮疹，略高出皮膚表面，時癢，搔之有少許皮屑，不流水。兩天前又去某省級醫(yī)院皮膚科診治，診斷為玫瑰糠疹?；颊呶唇邮芪魉幹委?，直接看中醫(yī)。除上述現(xiàn)病史以外，患者飲食、二便均正常。苔薄微黃，脈細弦。

辨證：人過中年，陰虧血燥，風(fēng)毒外襲肌表。治法：祛風(fēng)敗毒，養(yǎng)陰潤燥。方藥：荊芥10 g，防風(fēng)10 g，僵蠶10 g，蟬蛻10 g，沙參15 g，白芍10 g，赤芍10 g，白花蛇舌草30 g，半枝蓮20 g，蛇床子15 g，蒺藜10 g，蔓荊子10 g，甘草10 g。5劑，1劑/d，煎服2次。

患者于2009年12月14日復(fù)診。上方共服10劑，癥狀有所緩解，皮疹范圍有所萎縮，顏色轉(zhuǎn)暗，仍癢，有皮屑，如遇服食辛香料食品，有加重趨勢。據(jù)原方加減：荊芥10 g，防風(fēng)10 g，僵蠶10 g，蟬蛻10 g，烏梢蛇10 g，小白花蛇1條，白蘚皮15 g，蛇床子15 g，土茯苓20 g，當(dāng)歸15 g，蒼術(shù)10 g，黃柏15 g，薏苡仁30 g。5劑，1劑/d，煎服2次。5劑服完即愈。又服5劑，鞏固療效。并囑其少食辛香料食品及腥發(fā)食品。隨訪至2010年3月，未發(fā)。

按語：玫瑰糠疹是一種以好發(fā)于軀干、四肢近端，疹色紅，略起皮屑的非特異性亞急性或慢性皮炎的皮膚病。本案以《醫(yī)宗金鑒》消風(fēng)散為基礎(chǔ)方加減。初診以荊芥、防風(fēng)、蟬蛻、僵蠶、蒺藜、蔓荊子、蛇床子祛風(fēng)止癢疏絡(luò)；蛇舌草、半枝蓮清熱敗毒；沙參、白芍、赤芍養(yǎng)陰潤燥活血；甘草調(diào)和諸藥。服后雖效，但并不很理想，故加大搜風(fēng)疏絡(luò)力度，用了二蛇；又加大利濕解毒力度，合用三妙丸及土茯苓、白蘚皮；調(diào)整撤換了其他藥，并把沙參、赤白芍換成當(dāng)歸養(yǎng)血潤燥，痊愈收功。