中度以上聽力障礙患兒助聽器或人工耳蝸植入后語言發(fā)育狀況分析△

李蘊(yùn) 陳向平 陶錚 吳皓

聽力障礙兒童的早期診斷及早期干預(yù)成為業(yè)內(nèi)人士，乃至全社會(huì)的共識(shí)[1]。研究認(rèn)為，聽力障礙患兒的最終語言發(fā)育水平并不取決于聽力障礙的嚴(yán)重程度，而取決于其被發(fā)現(xiàn)和干預(yù)的早晚，6個(gè)月內(nèi)早期干預(yù)的兒童語言康復(fù)效果要明顯好于6個(gè)月后干預(yù)的，即干預(yù)年齡是影響聽力障礙患兒語言康復(fù)水平的主要因素[2～5]。在實(shí)際工作中由于聽力障礙的程度和干預(yù)方法的不同，干預(yù)的結(jié)果也會(huì)不同。因此，選擇最合適的個(gè)體干預(yù)方式，對(duì)患兒的聽覺語言康復(fù)很重要，尤其對(duì)重度和極重度聽力障礙的患兒，不當(dāng)?shù)母深A(yù)方法將會(huì)直接影響其語言能力的發(fā)育。本研究采用Gesell發(fā)育量表對(duì)中度以上聽力障礙患兒的干預(yù)效果進(jìn)行分組評(píng)估，以了解不同干預(yù)方法對(duì)語言發(fā)育水平的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料

1.1.1干預(yù)組 2002年1月至2007年12月在上海市兒童聽力障礙診治中心確診為中度以上聽力障礙患兒65例，在出生后6個(gè)月內(nèi)進(jìn)行聽力干預(yù)，其中男37例，女28例，平均年齡22.28±3.89(10～41)月。聽力障礙程度為：中度20例，重度19例，極重度26例，裸耳平均聽閾為74.31±19.79 dB HL，干預(yù)后平均聽閾為31.16±10.38 dB HL。驗(yàn)配助聽器48例(均為雙耳佩戴)，人工耳蝸植入(均為單側(cè))17例，平均干預(yù)時(shí)間為19.60±3.32(6～24)月。根據(jù)聽力障礙程度和干預(yù)方式分為中度聽力障礙助聽器干預(yù)組(簡稱MHA組)20例、重度聽力障礙助聽器干預(yù)組(簡稱SHA組)19例、極重度聽力障礙助聽器干預(yù)組(簡稱PHA組)9例、極重度聽力障礙人工耳蝸干預(yù)組(簡稱PCI組)17例。

1.1.2未干預(yù)組 由于經(jīng)濟(jì)方面和其他未知原因家長未按醫(yī)囑及時(shí)對(duì)患兒進(jìn)行干預(yù)者36例，其中男16例，女20例，平均年齡22.02±2.69(10～36)月。聽力障礙程度為：中度12例，重度8例，極重度16例，平均聽閾為70.47±22.43 dB HL。為了便于比較，將重度和極重度患兒合并為一組(簡稱“未干預(yù)S+P組”)，共24例。

1.1.3對(duì)照組 選擇聽力正常、性別和年齡相仿正常兒童36例，平均年齡20.50±3.09(10～36)月，平均聽閾為15.20±6.02 dB HL。

三組兒童的年齡、性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.80，P>0.05，χ2=4.61，P> 0.05)，干預(yù)組患兒裸耳聽力水平與未干預(yù)組的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.84，P> 0.05)。

1.2方法

1.2.1干預(yù)前聽力評(píng)估 進(jìn)行常規(guī)耳科檢查排除外耳、中耳病變后，在隔聲電屏蔽室中進(jìn)行聲導(dǎo)抗、聲場下行為測聽(采用純音或囀音對(duì)能配合檢查者)、聽性腦干反應(yīng)(ABR)、 耳聲發(fā)射(OAE)、聽性穩(wěn)態(tài)反應(yīng)(ASSR)等多項(xiàng)主、客觀聽力學(xué)診斷性檢查，并結(jié)合頭顱CT、MRI等影像學(xué)檢查，得出診斷結(jié)果。以聲場下純音聽閾測試作為聽力障礙程度分級(jí)依據(jù)，如不能獲得純音聽力圖則以ASSR的校正聽力圖進(jìn)行聽力障礙程度分級(jí)。按照WHO1997年推薦聽力障礙分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，以較好耳500、1 000、2 000、4 000 Hz的平均純音聽閾為分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，26～40 dB HL為輕度，41～60 dB HL為中度，61～80 dB HL為重度，≥81 dB HL為極重度。

1.2.2干預(yù)后聽力評(píng)估 聲場環(huán)境下行為測聽(聲場下純音測聽或視覺強(qiáng)化行為測聽，采用美國GSI 61型聽力計(jì)，專人在隔聲室內(nèi)進(jìn)行測試。兩側(cè)揚(yáng)聲器與受試者頭部處于同一水平面，成45°角，受試者距兩側(cè)揚(yáng)聲器1米。測試500、1 000、2 000和4 000 Hz 的囀音聽閾。聲場行為反應(yīng)測聽按照GB/ T 16403 的測試方法操作[6]，隔聲室的準(zhǔn)自由聲場按GB/ T 16296 的標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置[7]，并經(jīng)聲級(jí)計(jì)校準(zhǔn)確定參考點(diǎn)?；純褐犉骱腿斯ざ佌Z言處理器的音量大小與日常所用一致。

1.2.3語言和發(fā)育評(píng)估 采用Gesell發(fā)育量表對(duì)各組兒童進(jìn)行語言和發(fā)育評(píng)估，測試內(nèi)容包括動(dòng)作能、應(yīng)物能、語言能和應(yīng)人能4個(gè)方面，結(jié)果以發(fā)育商(development quotient，DQ)表示[8]，DQ≥86為正常，76～85為可疑，≤75為異常，本次測試只采用語言能部分。評(píng)估由專職兒童保健科醫(yī)師承擔(dān)。排除智能遲緩、孤獨(dú)癥、廣泛性發(fā)育障礙等器質(zhì)性和精神疾患。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)各組平均聽閾和語言能DQ得分進(jìn)行方差分析。

2 結(jié)果

各組裸耳平均聽閾、干預(yù)后平均聽閾、平均干預(yù)時(shí)間、DQ得分見表1。

干預(yù)組干預(yù)后平均聽閾比未干預(yù)組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與對(duì)照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)組中PHA組平均聽閾最高，與其他三組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；未干預(yù)組平均聽閾比對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 各組裸耳平均聽閾、干預(yù)后平均聽閾、平均干預(yù)時(shí)間、DQ得分比較

注：*與干預(yù)組中其他各組比較，P<0.05;△與其他各組比較，P<0.05

干預(yù)組平均DQ得分比未干預(yù)組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與對(duì)照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)組中PHA組DQ得分最低，與其他三組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；未干預(yù)組平均DQ得分比對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

對(duì)不同干預(yù)組間DQ得分比較發(fā)現(xiàn)，MHA組、SHA組與PCI組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而PHA組平均DQ得分在干預(yù)組中最低，與其它三組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。未干預(yù)S+P組平均DQ得分在所有組別中最低，為57.63±26.96分，與其他組相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)。

3 討論

0～3歲兒童是大腦及神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育最快的時(shí)期，也是學(xué)習(xí)語言的黃金時(shí)期[8]，正常的聽力是語言學(xué)習(xí)的前提[9]。聽力障礙兒童如果在這一時(shí)期得不到及時(shí)干預(yù)和語言環(huán)境的刺激，輕者會(huì)出現(xiàn)語言發(fā)育遲緩、發(fā)音缺陷、學(xué)習(xí)困難和社會(huì)適應(yīng)能力低下等問題，重者會(huì)導(dǎo)致聾啞。此時(shí)進(jìn)行聽覺語言干預(yù)能夠最大限度地減少聽力損失對(duì)兒童發(fā)育的影響。

本研究中干預(yù)組和未干預(yù)組兒童裸耳平均聽閾無顯著性差異，而干預(yù)組干預(yù)后聽力水平和語言發(fā)育商比未干預(yù)組明顯好(P<0.05)，且與正常對(duì)照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示早期干預(yù)改善聽力有助于語言能力的發(fā)育，使其基本接近正常兒童語言能力水平，說明新生兒聽力篩查和早期干預(yù)對(duì)聽障患兒語言發(fā)育很有幫助，與以往報(bào)道一致[10]。

目前對(duì)于中度及中度以上聽力障礙兒童進(jìn)行干預(yù)的方法主要有兩種，即助聽器驗(yàn)配和人工耳蝸植入。助聽器對(duì)于中度及部分重度聽力障礙患者有良好的效果，能幫助聽障兒童的語言發(fā)育，但其增益是有限的，必須在有一定殘余聽力的基礎(chǔ)上才能發(fā)揮作用，對(duì)于極重度和部分重度聽力障礙患者效果很差。人工耳蝸是人工制造的電子聽覺仿生裝置，通過刺激重度或/和極重度感音神經(jīng)性聽力障礙患者的聽神經(jīng)纖維，使其獲得聽覺，進(jìn)而恢復(fù)言語交流能力，重返有聲世界。對(duì)語前聾兒童而言，人工耳蝸已成為其聽力語言康復(fù)的重要手段。通常對(duì)于雙耳重度或極重度聽力障礙患者，不能受益于特大功率助聽器且病變定位于耳蝸者，如無手術(shù)禁忌證，可以選擇人工耳蝸植入。對(duì)于小兒患者，最小者年齡在12個(gè)月即可行該手術(shù)，在些特殊情況下，手術(shù)年齡還可以再提早數(shù)月。

Gesell量表作為3歲及3歲以下兒童發(fā)育狀況的評(píng)估方法已經(jīng)應(yīng)用多年，是一種成熟的方法，采用Gesell發(fā)育量表中語言發(fā)育商作為一種語言發(fā)育評(píng)估方法，既可以有效的進(jìn)行語言發(fā)育狀態(tài)的評(píng)估，又有利于進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。本研究中MHA組、SHA組與PCI組的語言發(fā)育商與正常對(duì)照組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示這幾組小兒的語言能力已經(jīng)基本達(dá)到正常水平。PHA組的語言發(fā)育商低于其它三組，但高于未干預(yù)S+P組，說明助聽器干預(yù)對(duì)中度和重度聽力障礙者以及人工耳蝸干預(yù)對(duì)極重度聽力障礙者都能夠滿足語言發(fā)育對(duì)聽力的要求，但驗(yàn)配助聽器對(duì)極重度聽障患兒而言不是最佳的干預(yù)方式。

本研究結(jié)果顯示，雖然極重度聽力障礙助聽器干預(yù)組與人工耳蝸干預(yù)組裸耳聽力基本相同，但PHA組語言發(fā)育商顯著落后于PCI組(P<0.05)。從文中表1可以看出，這兩組平均干預(yù)時(shí)間和干預(yù)后平均聽閾有明顯差別，這是因?yàn)閮山M患兒都是從出生后6個(gè)月內(nèi)開始干預(yù)，而兩組患兒的平均年齡不同故平均干預(yù)時(shí)間不同，Gesell語言發(fā)育商是以同齡正常兒童的發(fā)育為基準(zhǔn)評(píng)估相應(yīng)年齡組患兒的語言能力，故消除了不同發(fā)育年齡(或者說上述的平均干預(yù)時(shí)間)對(duì)結(jié)果的影響，因此兩組間的語言發(fā)育商數(shù)值具有可比性。而由于助聽器干預(yù)的局限性，PHA組佩戴助聽器已經(jīng)無法再進(jìn)一步提高其助聽聽閾。因此，兩組之間語言發(fā)育商差異的根本原因在于干預(yù)方式的不同，說明極重度以上聽障患兒人工耳蝸植入后聽力改善效果大于佩戴助聽器，人工耳蝸植入更適合于極重度聽障患兒。

本文結(jié)果說明聽障兒童不僅需要早期診斷和積極干預(yù)，而且選擇最合適的干預(yù)方式是獲得良好語言水平的重要保證；對(duì)極重度聽障患兒而言，如果經(jīng)濟(jì)條件允許，人工耳蝸植入是目前最合適的干預(yù)方式。

4 參考文獻(xiàn)

1 王秋菊, 倪道鳳. 早期聽力檢測和干預(yù)項(xiàng)目的原則和指南——美國嬰幼兒聽力聯(lián)合委員會(huì)2007年形勢(shì)報(bào)告[J]. 聽力學(xué)及言語疾病雜志, 2008, 16: 359.

2 Judith EW,Warren RB,Richard CF.Newborn hearing screening what it means for providers of early intervention services [J]. Infants Young Child, 2003, 16: 249.

3 Yoshinaga-Itano C, Sedey A, Coulter D, et al. Language of early-and later-identified children with hearing loss [J]. Pediatrics, 1998, 102: 1 161.

4 Moeller MP. Early intervention and language development in children who are deaf and hard of hearing [J]. Pediatrics, 2000, 106: E43.

5 Kennedy C, Mc Cann D. Universal neonatal hearing screening moving from evidence to practice [J]. ArchDis Child Fetal Neonatal Ed, 2004, 89: F378.

6 GB/T16403-1996聲學(xué). 測聽方法. 純音氣導(dǎo)和骨導(dǎo)聽閾基本測聽法[M]. 北京: 中國標(biāo)準(zhǔn)出版社出版. 1997.

7 GB/T16296-1996聲學(xué). 測聽方法. 第二部分. 用純音及窄帶測試信號(hào)的聲場測試[M]. 北京: 中國標(biāo)準(zhǔn)出版社出版. 1996.

8 張風(fēng)華, 金星明, 沈曉明, 等. 聽力障礙嬰幼兒語言、語音及認(rèn)知的早期干預(yù)[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志, 2006, 86: 2 836.

9 沈曉明. 新生兒聽力篩查[J]. 中華兒科雜志, 2002, 40: 56.

10 李蘊(yùn), 吳皓, 陶錚, 等. 中度以上聽力障礙患兒早期聽力干預(yù)效果分析[J]. 聽力學(xué)及言語疾病雜志, 2008, 16: 325.