張 波 黃 克 李 林 杜 剛 李紅波

(廣西南寧市第二人民醫(yī)院,南寧市 530031)

足踝部皮膚軟組織缺損并肌腱、骨外露,臨床較為常見(jiàn)。由于局部無(wú)肌肉覆蓋,創(chuàng)面基底血循環(huán)差,直接植皮難以成活,是骨科難題之一。我院自 2005年 1月至 2010年 1月,采用內(nèi)踝上皮支皮瓣修復(fù)足踝部皮膚軟組織缺損 11例,取得滿意療效,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者 11例,其中男性 7例,女性 4例,年齡 13～60歲。其中外傷 9例,癌性潰瘍 2例(無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及骨質(zhì)破壞)。軟組織缺損部位:足跟 6例,踝前與足背 3例,內(nèi)踝下 2例。急診修復(fù) 3例,擇期修復(fù) 8例。皮瓣切取面積最小7 cm×4cm,最大 20cm×8 cm。

1.2 手術(shù)方法 選擇硬膜外神經(jīng)阻滯麻醉,大腿根部上氣囊止血帶,下肢不驅(qū)血,使皮支血管充盈,利于解剖。先對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行擴(kuò)創(chuàng),徹底清除炎性及失活組織。2例足跟癌性潰瘍者于距創(chuàng)緣 2 cm之正常皮膚擴(kuò)大切除,電刀切除基底部脂肪墊及骨膜。創(chuàng)面徹底止血。根據(jù)擴(kuò)創(chuàng)后創(chuàng)面的大小、形狀設(shè)計(jì)皮瓣。皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn):一般在內(nèi)踝尖上 7 cm(術(shù)前以多普勒血流儀確定距創(chuàng)面最近的皮支血管做旋轉(zhuǎn)點(diǎn)),以脛骨內(nèi)髁至內(nèi)踝尖與跟腱中點(diǎn)的連線為軸心線。在上至髕骨下緣,下至內(nèi)踝上緣,前至前正中線,后至后正中線的范圍內(nèi)設(shè)計(jì)皮瓣。旋轉(zhuǎn)點(diǎn)至創(chuàng)緣最近距離加 2 cm為血管蒂長(zhǎng)度,皮瓣較創(chuàng)面大 10% ～20%[1],血管蒂部留約 1～2 cm寬皮膚,3～4 cm寬筋膜,呈網(wǎng)球拍狀。先切開皮瓣后緣及血管蒂以遠(yuǎn)部皮膚,遠(yuǎn)側(cè)遠(yuǎn)離旋轉(zhuǎn)點(diǎn)“V”形切開,在真皮毛細(xì)血管網(wǎng)下向后側(cè)游離,距皮膚切緣 1.0～2.0 cm處切開皮下及深筋膜,在深筋膜深面向前分離;于脛骨后肌、趾長(zhǎng)屈肌與跟腱之間肌間隙內(nèi)小心尋找供養(yǎng)皮瓣的內(nèi)踝上皮支血管。皮支血管均暫不切斷,選擇較粗大、距創(chuàng)面近的一皮支為蒂。根據(jù)情況調(diào)整皮瓣。切開皮瓣前緣及上緣深至深筋膜下,順深筋膜下向蒂部銳性分離,直至血管蒂處。松開止血帶,觀察皮瓣血運(yùn)正常后,將皮瓣翻轉(zhuǎn) 130°～180°明道移位至受區(qū)。大隱靜脈遠(yuǎn)端距皮支 1～2 cm以遠(yuǎn)處切斷結(jié)扎,近端于皮瓣近側(cè)緣切斷結(jié)扎。供區(qū)創(chuàng)面寬度小于5 cm,可直接拉攏縫合;供區(qū)創(chuàng)面寬度大于 5 cm,則于大腿內(nèi)側(cè)取全厚皮植皮覆蓋。

2 結(jié) 果

本組 11例皮瓣全部成活,其中 2例皮瓣因設(shè)計(jì)偏小,縫合后張力稍大,術(shù)后出現(xiàn)靜脈回流障礙,皮瓣遠(yuǎn)端呈紫色伴表皮張力性水皰,予皮瓣遠(yuǎn)端拆除數(shù)針縫線減張,稀釋肝素濕敷創(chuàng)緣后皮瓣成活。本組病人術(shù)后均進(jìn)行 3～6個(gè)月隨訪,皮瓣血運(yùn)豐富,質(zhì)地柔軟,無(wú)潰瘍發(fā)生,外形不臃腫,均有保護(hù)性感覺(jué),踝關(guān)節(jié)功能良好。

3 討 論

3.1 應(yīng)用解剖 脛后動(dòng)脈在向下的行程中,經(jīng)比目魚肌與趾長(zhǎng)屈肌之間的肌間隙,在小腿中下段發(fā)出 3～4支皮血管,穿出深筋膜后分布于小腿中下部皮膚;一般在內(nèi)踝上 4(2.8～4.2)cm和 6.5(5.2～7.5)cm處發(fā)出 2支較大的肌間隙筋膜皮支血管,稱之為內(nèi)踝上皮支血管。皮支血管一般粗約 1.2～1.5 mm,并與其他穿行血管相互吻合[2],可供養(yǎng)膝下 10 cm以下的小腿內(nèi)側(cè)皮膚。脛后動(dòng)脈內(nèi)踝上皮支恒定,有兩條伴行靜脈,將靜脈血回流至深部的脛后靜脈。以脛后血管的內(nèi)踝上皮支血管為蒂設(shè)計(jì)之皮瓣,即為內(nèi)踝上皮支皮瓣。

3.2 內(nèi)踝上皮支皮瓣的優(yōu)缺點(diǎn) 脛后動(dòng)脈內(nèi)踝上皮支皮瓣血管解剖較為恒定,位置表淺,切取簡(jiǎn)便,手術(shù)安全可靠,皮支血管較為粗大,血供豐富,可切取范圍大。皮支蒂部攜帶組織少,克服了筋膜皮瓣蒂部臃腫的缺點(diǎn)。皮瓣質(zhì)地較好,厚度適中,耐磨壓,可重建感覺(jué),能滿足足跟、足底等部位的要求。最大優(yōu)點(diǎn)是不犧牲脛后動(dòng)脈主干血管,缺點(diǎn)是皮支血管蒂短,局部轉(zhuǎn)移距離短,不能到達(dá)前足,限制了其應(yīng)用范圍。

3.3 手術(shù)注意事項(xiàng) ①脛后動(dòng)脈有時(shí)缺如,歐洲人占 9%,我國(guó)人占 9.5%[3]。故術(shù)前需用超聲多普勒確定脛后動(dòng)脈內(nèi)踝上皮支是否存在及大體位置。②解剖血管蒂時(shí),以往多是按皮瓣設(shè)計(jì)線切開前緣皮膚達(dá)深筋膜,向后剝離。我們發(fā)現(xiàn)脛后動(dòng)脈內(nèi)踝上皮支血管緊貼脛骨內(nèi)側(cè)骨膜穿出,自前向后分離易造成皮支誤傷。而采用先做后緣切口,由后向前解剖,可以清晰顯露皮支血管,利于解剖成功。若發(fā)現(xiàn)皮支血管位置過(guò)高,皮瓣遠(yuǎn)端不能達(dá)到缺損區(qū)時(shí),應(yīng)考慮使用其他方法修復(fù)。當(dāng)發(fā)現(xiàn)皮支血管過(guò)于纖細(xì)時(shí)要慎重應(yīng)用。③設(shè)計(jì)皮瓣要較創(chuàng)面大 10%～20%,皮瓣蒂部設(shè)計(jì)成網(wǎng)球拍狀,采用明道轉(zhuǎn)移,可有效避免皮瓣轉(zhuǎn)位后血管蒂卡壓及牽拉,確保皮瓣血供。④靜脈回流障礙是皮瓣缺血壞死最常見(jiàn)的問(wèn)題[4]。大隱靜脈遠(yuǎn)端結(jié)扎可有效減少足部血液經(jīng)皮瓣回流,降低靜脈危象發(fā)生率。

[1] 張 海,陳海濤.同側(cè)脛后動(dòng)脈內(nèi)踝上逆行島狀皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)足跟部皮膚軟組織缺損[J].廣西醫(yī)學(xué),2004,26(5):728.

[2] 侯春林,張世民.筋膜皮瓣與筋膜蒂組織瓣[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2000:156-159.

[3] 侯春林,顧玉東.皮瓣外科學(xué)[M].上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社,2006:647-648.

[4] 趙順呂.隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)膝以遠(yuǎn)軟組織缺損 12例分析[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué),2009,4(4):373-374.