施能槐 閉水勇 付宏波

(廣西南丹縣人民醫(yī)院外二科,南丹縣 547200)

隨著人民群眾生活水平的不斷提高,對生活質(zhì)量的要求亦有所提高。踝關(guān)節(jié)周圍軟組織缺損合并骨、肌腱外露,過去常采用換藥,待肉芽組織生長覆蓋骨、肌腱和感染控制后予以植皮處理,治療時間長,痛苦較大,亦有可能踝關(guān)節(jié)長期制動,造成踝關(guān)節(jié)僵硬,影響了患者的生活質(zhì)量。今年我科收治 1例踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)、足跟后側(cè)軟組織缺損感染合并跟腱外露患者,采用前踝上帶蒂島狀逆行皮瓣修復(fù),大大縮短了住院時間,療效滿意。現(xiàn)報告如下。

1 病歷簡介

患者,男性,55歲,體型偏瘦。干農(nóng)活時被農(nóng)具劃傷內(nèi)踝、后跟,在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院治療 1月余,出現(xiàn)感染。軟組織逐漸壞死并擴(kuò)大,合并有跟腱外露和感染,創(chuàng)面不愈合面積約 5 cm×12 cm。手術(shù)步驟:首先予創(chuàng)面清創(chuàng),根據(jù)受區(qū)缺損的大小設(shè)計皮瓣。選擇CSEA麻醉,供區(qū)大腿上止血帶。首先切開皮瓣的外側(cè)緣,沿深筋膜下向內(nèi)掀起皮瓣至脛骨脊外側(cè)緣,暴露脛骨前肌、拇長伸肌,并向外側(cè)牽開脛骨前肌,即可在踝間連線上方 3～4cm處,看到由脛前動脈向內(nèi)上方向發(fā)出的踝上皮支血管,其緊貼脛骨下段外側(cè)骨膜向上、向下行走。為保護(hù)其不被損傷,可在蒂部左右 0.5 cm處,平行其切開骨膜,并用骨膜剝離子,于骨膜下連同骨膜一起,掀起踝上皮支血管蒂,直達(dá)脛骨前緣。在確認(rèn)踝上皮支后,繼而切開皮瓣內(nèi)側(cè)緣和上、下緣。注意保護(hù)蒂部血管,勿損傷隱神經(jīng)及大隱靜脈。然后以此為蒂,逆行旋轉(zhuǎn)修復(fù)足跟創(chuàng)面。小腿供區(qū)創(chuàng)面可根據(jù)患者要求選擇大腿外側(cè)或腹股溝全厚皮游離植皮覆蓋,打包加壓包扎,取皮區(qū)可直接縫合。術(shù)后即予紅外線燈照射,予皮瓣保暖,局部溫度在 25℃左右,應(yīng)用低分子右旋糖酐、阿司匹林抗凝,潘生丁預(yù)防血管痙攣 4～5d,因此類創(chuàng)面常合并感染,術(shù)后宜選用頭孢類加硝基類二聯(lián)抗生素,該例患者根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn),選擇頭孢呋辛鈉加奧硝唑抗炎 1周。術(shù)后即囑患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉,術(shù)后 4 d出現(xiàn)約 2 cm表皮壞死,有 2個張力性小水泡,觀察 1周壞死范圍未擴(kuò)大,術(shù)后 9 d予植皮區(qū)拆包,皮片順利成活,皮瓣血運(yùn)好,2周后予傷口拆線,患者出院,Ⅲ級/甲等愈合,踝關(guān)節(jié)活動稍受限。術(shù)后 3周復(fù)查,予切除壞死表皮,濕潤燒傷膏外涂,術(shù)后 5周復(fù)查已痊愈,能正常行走,稍跛行,皮瓣外觀好。

2 討 論

2.1 皮瓣設(shè)計 術(shù)前用多普勒超聲儀探測脛前動脈情況。皮瓣設(shè)計點(diǎn):以踝前方近段約4 cm處為旋轉(zhuǎn)點(diǎn);線以皮瓣關(guān)鍵點(diǎn)與脛骨內(nèi)踝后緣的連線為設(shè)計皮瓣的軸心線,可以此線為中心向兩側(cè)設(shè)計皮瓣;面的設(shè)計:皮瓣的切取范圍上界可達(dá)脛骨上中 1/3交界處,下界達(dá)內(nèi)踝上緣,外側(cè)界可達(dá)脛骨前緣外側(cè)3～5 cm,后緣不超過內(nèi)踝后緣與脛骨內(nèi)髁后緣之間的連線。解剖面為小腿深筋膜深面,脛骨骨膜的表面。解剖時注意勿損傷骨膜,可取面的最大面積為16 cm×10 cm。

2.2 掌握適應(yīng)證 ①創(chuàng)面大,合并有骨或肌腱外露;②臨近關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)處植皮難以成活,多普勒超聲儀探測血管情況好;③以脛前血管踝上支為蒂形成島狀皮瓣,皮瓣轉(zhuǎn)移可以覆蓋足背、內(nèi)外踝或跟部皮膚、軟組織缺損。

2.3 皮瓣的基本選擇原則 當(dāng)外傷或手術(shù)造成皮膚和皮下組織連續(xù)性被破壞和缺損時,必須及時予以閉合,對創(chuàng)面正確及時的覆蓋是十分重要的[1,2]。皮瓣應(yīng)用主要是修復(fù)缺損,恢復(fù)功能與外形。首先要弄清楚缺損處的傷情,包括部位、大小、形狀、有無嚴(yán)重攣縮情況、創(chuàng)面條件、周圍的皮膚條件及血液供應(yīng)情況,遵循由簡至繁的原則。

2.4 影響預(yù)后因素 凡是有抑制創(chuàng)傷炎癥、破壞或抑制細(xì)胞增生和基質(zhì)沉積的因素都將阻礙創(chuàng)面的覆蓋,常見有感染、異物或失活組織過多、血流循環(huán)障礙、局部制動不夠(指游離皮片移植)、全身因素、覆蓋方式選擇不合理。該術(shù)式有可能由于皮瓣設(shè)計不合理(過大或過小)而導(dǎo)致皮瓣失活。術(shù)后及時應(yīng)用抗凝、解除血管痙攣藥物,保暖亦是關(guān)鍵。飲食上需絕對禁煙酒,病房內(nèi)須為無煙環(huán)境,因尼古丁可導(dǎo)致血管痙攣難以解除,而使皮瓣缺血壞死[3,4]。

恢復(fù)患肢功能,減輕身體創(chuàng)傷是治療的最終目的,且皮瓣有血運(yùn),亦有抗感染作用,對早期恢復(fù)患肢功能鍛煉有幫助。亦由于以脛前動脈踝上皮支及其伴行靜脈為蒂的小腿中下部皮瓣,皮瓣薄,質(zhì)地好,可切取面積大,不損傷小腿脛前動脈,不影響足部血液供應(yīng),外觀亦較好,病人較易接受,可以取得滿意的療效。該術(shù)式較易掌握,筆者認(rèn)為適宜推廣。

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