余蓉 綜述 陳曉巍 審校

近年來，由于交通事故的頻發(fā)，顳骨骨折的發(fā)生率也隨之增加。顳骨骨折屬于頭顱外傷的一部分，可伴有不同程度的復(fù)合傷，可導(dǎo)致多種并發(fā)癥，如聽力下降、面癱、腦脊液耳漏等，其中聽力下降是比較常見的并發(fā)癥。顳骨骨折常常引起聽骨鏈脫位，導(dǎo)致傳導(dǎo)性聾，從而影響患者的生活質(zhì)量。本文重點就顳骨骨折造成的聽骨鏈中斷引起傳導(dǎo)性聾的流行病學(xué)、病因及發(fā)病機制、診斷和治療進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 流行病學(xué)

國內(nèi)尚缺乏顳骨骨折引起傳導(dǎo)性聾流行病學(xué)的調(diào)查數(shù)據(jù)。國外研究報道大約4%～30%的頭部外傷有顱底骨折，其中有18%～40%是顳骨骨折[1]。大多數(shù)顳骨骨折發(fā)生于單側(cè)，雙側(cè)發(fā)生率約為9%～20%[2]。顳骨骨折常引起聽骨鏈脫位導(dǎo)致傳導(dǎo)性聾。Yetiser等[3]分析了1992年到2006年間的35例顳骨骨折患者的資料，發(fā)現(xiàn)54%因交通事故引起，傳導(dǎo)性聾的發(fā)生率是51%。Conoyer等[4]對214例頭部外傷伴或不伴顳骨骨折的患者行中耳探查術(shù)，發(fā)現(xiàn)71例患者有聽骨鏈損傷。

聽骨鏈損傷分為五種類型：砧鐙關(guān)節(jié)分離、錘砧關(guān)節(jié)分離、砧骨脫位、復(fù)雜的錘砧關(guān)節(jié)脫位、鐙骨前庭脫位以及少見的錘骨、砧骨、鐙骨骨折，其中砧鐙關(guān)節(jié)脫位是聽小骨損傷最常見的形式[2]，而骨折卻不常見。Wysocki等[5]對顳骨骨折的患者進(jìn)行聽骨鏈重建時發(fā)現(xiàn)在聽骨鏈損傷中，砧鐙關(guān)節(jié)脫位最常見，其比例可達(dá)11%～14%，其次是錘砧關(guān)節(jié)分離，而鐙骨骨折只占7%，錘骨骨折為1%，錘骨柄骨折更為少見。Chien[6]等對過去50年關(guān)于錘骨柄分離、骨折的英文文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)，僅發(fā)現(xiàn)11例錘骨柄骨折的報道。但是有研究[7]發(fā)現(xiàn)，顳骨骨折后持續(xù)傳導(dǎo)性聾的兒童鐙骨骨折發(fā)生率增高，作者推測可能與兒童頭顱骨的易變形性有關(guān)。

2 病因及發(fā)病機制

頭顱外傷是聽小骨脫位和骨折的主要原因，由于間接的作用力，頭部外傷可以傷及顳骨內(nèi)所含的各種結(jié)構(gòu)。此外，取外耳道異物或耵聹時可造成意外的鼓膜穿孔和聽小骨損傷；為分泌性中耳炎患耳安置通氣管時位置過于偏后，可造成砧骨脫位；通氣管直接壓迫砧骨長突，可造成砧骨壞死；鼓膜切開時位置靠后可導(dǎo)致意外的砧骨脫位；乳突手術(shù)時，用探針探索鼓竇入口可引起砧骨脫位等[8]。

早在1959年，Hough[9]提出外傷導(dǎo)致聽小骨損傷的三種發(fā)生機制：①足以產(chǎn)生顱骨骨折的嚴(yán)重的振動效應(yīng)可以引起關(guān)節(jié)組織分離和減低關(guān)聯(lián)強度；②頭部運動時撞上一個靜止的物體或者被一個活動的物體撞上而整個頭部仍在持續(xù)運動時，顱內(nèi)可移動的物體包括聽小骨必須通過機械的方法來應(yīng)對這種加速或者減速的過程，即發(fā)生剪切傷；③鼓室內(nèi)肌肉突然的嚴(yán)重的強直性收縮，會導(dǎo)致聽小骨旋轉(zhuǎn)軸突然的變化。此外，顳骨骨折后時間久遠(yuǎn)，可以使某些聽骨鏈遠(yuǎn)端特別是砧骨的長突發(fā)生缺血壞死。砧骨的長突與鐙骨的連接較為薄弱，在一定的外力沖擊下，就容易受到損傷造成脫位和骨折。Saito等[10]推測砧骨可以沿著長突向后旋轉(zhuǎn)并且被推向外耳道，或者通過外耳道后壁的骨折線突出，這兩種方式可以提供充分的空間使砧骨分離。

3 臨床表現(xiàn)

顳骨的縱行骨折主要損傷中耳，常常會導(dǎo)致聽小骨損傷，極少傷及迷路，故聽力下降較輕，多為傳導(dǎo)性聾。需注意傷后3～6周內(nèi)傳導(dǎo)性聾多繼發(fā)于血鼓室，故應(yīng)待3～6周血鼓室消失后再行判斷[11]。聽骨鏈中斷脫位的判定:頭部、耳部有直接或間接的外傷史，外傷后發(fā)生持續(xù)性聽力下降，鼓膜可以有穿孔、血跡，晚期有鼓膜瘢痕愈合、混濁、鈣化斑等表現(xiàn)，也可以鼓膜正常，聽力學(xué)檢查多呈傳導(dǎo)性聾的表現(xiàn)。聽骨鏈完全離斷時純音氣導(dǎo)損失一般大于50 dB,骨導(dǎo)正常,氣骨導(dǎo)曲線幾乎平行。聲導(dǎo)抗檢查聲順值明顯增加,鐙骨肌反射消失(鐙骨腳平面中斷的情況除外) ;探測音為800 Hz時鼓室導(dǎo)抗圖上可出現(xiàn)“W”狀或“M”狀的圖形[12]。

4 影像學(xué)評估

顳骨CT掃描常用的是軸位和冠位，軸位可顯示錘砧關(guān)節(jié), 砧骨體及短腳與錘骨頭形成“冰淇淋蛋卷征”，兩者的間隙為錘砧關(guān)節(jié), 砧骨長腳的豆?fàn)钔慌c鐙骨頭形成砧鐙關(guān)節(jié)，豆?fàn)钔怀省氨凇睜?，鐙骨頭呈“球”狀，二者形成杵臼關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)面有軟骨及滑膜。冠位可顯示砧骨長腳、豆?fàn)钔?、砧鐙關(guān)節(jié)、鐙骨和前庭窗龕。于前庭窗層面，砧鐙骨表現(xiàn)為“L”形，兩者的夾角約90°。砧骨主要由砧后和砧上韌帶固定，后者實際是一種黏膜，并非纖維韌帶。鐙骨似“馬蹄”狀，足板由環(huán)狀韌帶固定在前庭窗上，此結(jié)構(gòu)非常細(xì)微，高分辨率CT不易辨認(rèn)[13]。軸位和冠位結(jié)合時可顯示聽骨鏈，但只能粗略看出錘砧、砧鐙關(guān)節(jié)不規(guī)整等。軸位CT可以很好地顯示關(guān)節(jié)分離和砧骨骨折，冠位對于分清明顯的聽小骨移位或者砧骨稍移位時有用[14]。冠位高分辨率CT通過典型的“Y”圖像可以顯示砧骨移位，此圖像被形容為冰淇淋蛋筒。如出現(xiàn)冰淇淋蛋筒的移位圖像則提示錘骨頭從砧骨的短突上移位，故當(dāng)發(fā)現(xiàn)錘骨和砧骨之間關(guān)節(jié)面的空間增大時應(yīng)引起注意。但常規(guī)二維(2D)CT無論是冠位還是軸位都很難對中耳的各種細(xì)微結(jié)構(gòu)，尤其是傳音結(jié)構(gòu)——聽骨鏈有完整的顯示。由于鼓室結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性和聽骨鏈結(jié)構(gòu)的特殊性，高分辨率CT評估外傷性聽骨鏈中斷仍然不能滿足臨床需要，最終必須依靠鼓室探查術(shù)。近幾年螺旋CT原始數(shù)據(jù)經(jīng)計算機三維重建技術(shù)處理，可以清楚顯示鼓室和聽骨鏈的空間結(jié)構(gòu)，達(dá)到類似于耳內(nèi)鏡的作用，故稱中耳虛擬內(nèi)鏡[15]。隨著中耳虛擬內(nèi)鏡的臨床應(yīng)用，顳骨螺旋CT三維重建可清楚顯示中耳聽骨鏈雙關(guān)節(jié)三維立體結(jié)構(gòu)和咽鼓管鼓室口、鼓岬、前庭窗、蝸窗、錐隆起、面神經(jīng)管凸等重要結(jié)構(gòu)，從而為外傷性聽骨鏈中斷提供準(zhǔn)確的影像學(xué)診斷依據(jù)，同時也為鼓室探查術(shù)提出新的手術(shù)進(jìn)路和改進(jìn)方法。Martin等[16]研究發(fā)現(xiàn)虛擬耳內(nèi)鏡能大大提高術(shù)前聽骨鏈分離的診斷準(zhǔn)確率。雖然虛擬耳內(nèi)鏡可以提高對砧骨和砧鐙關(guān)節(jié)損傷的分析效應(yīng)，但也有其不足之處，對鐙骨特別是在中耳有炎癥時顯示會更加困難。

5 手術(shù)時機的選擇

顳骨骨折所致聽力損傷的預(yù)后與損害程度、性質(zhì)、發(fā)生時間、骨折類型及治療是否恰當(dāng)密切相關(guān)。對治療時機的選擇各文獻(xiàn)報道存在一定爭議。Grant等[17]通過研究2001年到2005年發(fā)生顳骨骨折的45例患者的資料，認(rèn)為所有傳導(dǎo)性聾的患者初始都可行保守治療，超過6個月以上才需要手術(shù)治療。Wennmo 等[18]認(rèn)為，顳骨骨折引發(fā)的暫時性傳導(dǎo)性聾多與中耳積血、鼓膜穿孔和聽骨鏈損傷有關(guān)，長期傳導(dǎo)性聾則與聽骨鏈斷裂有關(guān)。骨折引發(fā)的持久傳導(dǎo)性聾應(yīng)在傷后6 ～ 7 周行手術(shù)探查。陳繼川等[19]提出早期干預(yù)顳骨骨折引起的傳導(dǎo)性聾具有治療作用。方耀云等[20]提出傳導(dǎo)性聾經(jīng)保守治療無效后，應(yīng)該行聽骨鏈重建。 Johnson等[11]認(rèn)為對于疑為聽骨鏈中斷的患者，即使其他檢查不能確定，只要有傳導(dǎo)性聾，就可以行鼓室探查。外傷后3～4個月鼓膜已經(jīng)恢復(fù)正常但仍持續(xù)有傳導(dǎo)性聾的患者應(yīng)高度懷疑聽骨鏈中斷，可以考慮行鼓室探查伴聽骨鏈重建術(shù)；但對初起即有眩暈和眼震而疑有鐙骨內(nèi)陷性骨折者，應(yīng)及早手術(shù)，否則將導(dǎo)致內(nèi)耳不可逆的病變以致全聾。

6 手術(shù)方式

鼓室探查對于了解聽骨鏈損傷是一種非常重要的方法。由于聽骨鏈中斷的部位和情況不同，所以沒有固定的重建模式，只有在手術(shù)中機動靈活的運用各種技巧方能處理好不同情況的聽骨鏈中斷。Spector等[21]使用砧骨假體和III型鼓室成形術(shù)對 28例患者延遲進(jìn)行聽骨鏈重建術(shù)，術(shù)后66%的患者氣骨導(dǎo)差縮小到10 dB之內(nèi)。Basson等[22]報道16例因頭部外傷而導(dǎo)致聽骨鏈損傷的患者，通過鼓室探查術(shù)，有12例患者聽力提高了近35 dB。Wang等[23]對2名因外傷導(dǎo)致聽骨鏈損傷的患者行鼓室探查術(shù)和聽骨鏈重建術(shù)后，聽力有了明顯的提高。Conoyer等[24]對1978年到2006年的214例因外傷聽力受損的患者進(jìn)行手術(shù)，其中最常用的是鼓室成形術(shù)+完壁式乳突根治術(shù)(53.7%的患者不伴聽力重建，22%伴聽力重建)，術(shù)后大部分患者聽力提高20.8 dB，氣骨導(dǎo)差縮小到12.1 dB之內(nèi)。

7 人工聽骨

聽骨鏈重建術(shù)后影響聽力結(jié)果的因素很多, 除手術(shù)方式、手術(shù)熟練程度外, 與人工聽骨的材料性質(zhì)也有顯著關(guān)系。目前國內(nèi)外常用的重建聽骨鏈的材料主要分為二大類:①自體聽骨、皮質(zhì)骨、軟骨;②人工材料，常見的包括陶瓷、生物陶瓷、羥基磷灰石、塑料、金屬、白金、金、鈦鋼、骨水泥等。Mundada等[25]報道通過以筋膜為修復(fù)材料的聽骨鏈成形術(shù)使得80.3%的患者氣骨導(dǎo)差縮小到10 dB之內(nèi)。Mills等[26]報道在6例聽力有損傷的患者中使用硅膠夾板穩(wěn)定砧蹬關(guān)節(jié)取得較好的效果。Bosson[22]等成功運用軟骨植入修復(fù)砧鐙關(guān)節(jié)。近年來生物活性材料逐漸取代了自體骨質(zhì)或軟骨。鈦鋼人工聽骨于上世紀(jì)90 年代中期開始在臨床使用，其優(yōu)點是: 質(zhì)量輕, 聽力恢復(fù)效果好; 生物相容性好, 排斥反應(yīng)發(fā)生率低; 在鼓室內(nèi)不會與鼓室的骨壁發(fā)生粘連或融合; 穩(wěn)定性比其他人工材料好, 長期觀察未發(fā)生退行性改變, 在中耳有炎癥的情況下也未發(fā)生類似塑料或陶瓷聽骨的分解現(xiàn)象; 經(jīng)過改進(jìn)后便于臨床操作。在美國，主要使用的生物材料是羥基磷灰石和塑料人工聽骨, 近年來也開始使用鈦鋼, 盡管比例還不高,但是滿意度最高。Hato等[27]報道用鈣磷酸鹽骨水泥修復(fù)錘骨柄骨折后，患者聽力得到了提高。

8 助聽器

相對于手術(shù)而言，配戴助聽器是否是改善聽力更好的方法是目前有爭議的內(nèi)容之一。對于行聽骨鏈重建術(shù)有困難或者失敗的患者，骨錨式助聽器(bone anchored hearing aids,BAHA)也不失為可供選擇的辦法之一。將BAHA附著于預(yù)先植入顱骨內(nèi)的鈦制固定裝置上，通過直接骨導(dǎo)徑路傳遞聲能，改善患耳聽力，對于至少有一耳耳蝸功能良好的傳導(dǎo)性和混合性聾的患者，BAHA已成為幫助其恢復(fù)聽力的辦法之一。目前最常用于有中耳炎而無法行聽骨鏈重建的患者，其次是小耳畸形導(dǎo)致傳導(dǎo)性聾的患者以及部分因其他原因如耳硬化及顳骨腫瘤切除術(shù)后導(dǎo)致的傳導(dǎo)性或神經(jīng)性聾患者。雖然目前尚沒有BAHA用于顳骨骨折引起的聽骨鏈損傷導(dǎo)致的傳導(dǎo)性聾的報道，但仍值得探索。

總之，聽骨鏈損傷與頭部外傷有著密切的關(guān)系，對于持續(xù)2個月以上的傳導(dǎo)性聾患者應(yīng)該高度懷疑聽骨鏈損傷的可能，螺旋CT三維重建對于診斷聽骨鏈損傷大有裨益。目前在手術(shù)適應(yīng)證的選擇、術(shù)式和分型方面尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但鼓室探查術(shù)對于了解聽骨鏈損傷非常重要。隨著經(jīng)驗的積累和技術(shù)的提高，對于顳骨骨折引起傳導(dǎo)性聾的診斷與治療的研究也將不斷深入。

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