黃 平,李增玉,石一苗

(深圳寶安區(qū)松崗人民醫(yī)院,廣東 深圳 518105)

剖宮產(chǎn)是解決難產(chǎn)的重要手段。近年來,隨著剖宮產(chǎn)率的上升,手術(shù)并發(fā)癥也相應(yīng)增多。這與剖宮產(chǎn)術(shù)適應(yīng)證和手術(shù)時機(jī)的掌握等有關(guān),特別是進(jìn)入第二產(chǎn)程后再轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn),其并發(fā)癥發(fā)生率更高。本文通過對 2007年2月至2009年 12月在我院行第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn) 257例與同期第一產(chǎn)程剖宮產(chǎn) 148例孕婦的臨床資料分析比較,探討第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)對術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年 2月至 2009年 12月在我院分娩的產(chǎn)婦共 4 578例,行剖宮產(chǎn)術(shù) 1 979例,剖宮產(chǎn)率為 43.23%。隨機(jī)選擇,其中第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)術(shù) 257例(第二產(chǎn)程組),第一產(chǎn)程剖宮產(chǎn)術(shù)148例(對照組),兩組產(chǎn)婦一般情況對比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組孕婦均為頭位,無妊娠合并癥、前置胎盤、胎盤早剝、傳染病史及凝血功能障礙,其手術(shù)指征為下列之一:頭盆不稱、胎兒窘迫、巨大兒、滯產(chǎn)、先兆子宮破裂。第二產(chǎn)程組為產(chǎn)程進(jìn)入第二產(chǎn)程后進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù),對照組為產(chǎn)程發(fā)動至第二產(chǎn)程前進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)。手術(shù)方法:全部采用腹膜內(nèi)子宮下段橫切口、腹壁橫切口,操作按照馬彥彥[1]的手術(shù)方法。兩組均系持續(xù)硬膜外麻醉。并發(fā)證觀察內(nèi)容為:產(chǎn)后出血、子宮切口撕裂、術(shù)后感染、新生兒窒息、術(shù)中子宮收縮乏力發(fā)生率。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用 SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析。變量用均數(shù) ±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示,患病率間比較用 x2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 第二產(chǎn)程組和對照組基本資料比較 第二產(chǎn)程組:孕婦平均年齡為(26.11±4.16)歲,孕周為(38.14±2.11)周。對照組:孕婦平均年齡為(26.13±5.12)歲,孕周為(38.17±2.14)周。兩組年齡、孕周比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)。

2.2 兩組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較 第二產(chǎn)程組的并發(fā)癥發(fā)生率為 74.71%,較對照組高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。其中產(chǎn)后出血發(fā)生率最高(22.96%),其次為子宮收縮乏力 (16.34%)、子宮切口裂傷 (15.18%)和新生兒窒息(13.62%),且均較對照組發(fā)生率高(P＜0.05)。第二產(chǎn)程組術(shù)后感染率為 6.61%,與對照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表 1。

表1 兩組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

3 討 論

剖宮產(chǎn)是解決難產(chǎn)的重要方法,但其手術(shù)死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率均明顯高于陰道分娩者,特別是第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn),其術(shù)中的危險(xiǎn)性比第一產(chǎn)程剖宮產(chǎn)明顯增加[2]。本組資料亦顯示,第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)組的產(chǎn)后出血、子宮切口撕裂、新生兒窒息、宮縮乏力率明顯高于對照組。Andren等[3]報(bào)道,在剖宮產(chǎn)時,產(chǎn)程過長的患者比產(chǎn)程正常者子宮切口撕裂的發(fā)生率明顯增加。一方面是由于第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)的產(chǎn)程較長、子宮下段水腫、質(zhì)地較脆及彈性差,加之胎頭過低深入骨盆,導(dǎo)致取頭困難,極易造成子宮切口撕裂;另一方面,第二產(chǎn)程患者子宮下段受壓時間較長,導(dǎo)致下段過度拉伸、變薄,影響子宮平滑肌的收縮,加上產(chǎn)婦體力衰竭,因而也導(dǎo)致子宮收縮乏力及術(shù)中出血。故應(yīng)盡量避免和減少第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)。在產(chǎn)前,對于嚴(yán)重頭盆不稱、骨盆狹窄、頭盆評分 ≤5分,總分 ＜10分者應(yīng)行擇期剖宮產(chǎn);中骨盆及出口狹窄者,試產(chǎn)必須慎重,應(yīng)放寬剖宮產(chǎn)指征[4]。試產(chǎn)過程中,產(chǎn)程進(jìn)展好,進(jìn)入第二產(chǎn)程后,使產(chǎn)婦保持良好的產(chǎn)力,指導(dǎo)正確使用腹壓,能陰道試產(chǎn)的盡量創(chuàng)造條件陰道助產(chǎn),不必過分依賴剖宮產(chǎn)。本文資料顯示第二產(chǎn)程組新生兒的窒息率較對照組高,這可能與術(shù)前即存在胎兒窘迫有關(guān),但第二產(chǎn)程腹壓增加、胎頭受壓、臍帶過度牽拉及麻醉后仰臥位低血壓綜合征、提取胎頭困難等因素都容易加重胎兒缺氧,引起新生兒窒息。產(chǎn)鉗較剖宮產(chǎn)快速、簡捷,在第二產(chǎn)程多數(shù)情況下,仍不失為解決產(chǎn)科急癥的有效方法。

第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)已不可避免時須加強(qiáng)圍手術(shù)期的處理,盡量減少并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)前做好外陰消毒,術(shù)時注意子宮切口的選擇,切口選擇不當(dāng),則會造成胎兒娩出困難[5]。子宮切口不宜過低,切口高度一般在膀胱腹膜反褶下 3 cm,長約 10 cm,可將切口兩側(cè)角部向上做近似于“U”字形切口,以增加切口可擴(kuò)張面積,易于胎兒的娩出及防止切口向兩側(cè)延伸。一旦出現(xiàn)取頭困難,可盡量抬高產(chǎn)婦臀部,術(shù)者取頭時可同時用左手上推胎肩,并由助手自陰道內(nèi)以食、中指上推胎頭頂骨,使胎頭退出骨盆后再上撬胎頭,盡量避免和防止切口的裂傷。胎頭娩出后,立即宮壁注射及靜脈滴注 20 U縮宮素,如無米索前列醇的禁忌證,也可于術(shù)前、術(shù)后直腸放置米索前列醇 400μg[6-7]或胎兒娩出后宮體注射卡前列素氨丁三醇 250μg[8],均可預(yù)防及治療宮縮乏力,減少術(shù)中出血。

理論上看,第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)都存在產(chǎn)程長、檢查次數(shù)多等情況,感染機(jī)會也隨之增加,應(yīng)及時應(yīng)用抗生素。本文觀察指標(biāo)中術(shù)后感染兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),這可能與圍手術(shù)期抗生素應(yīng)用有關(guān)。

通過本組資料研究,筆者認(rèn)為作為臨床醫(yī)生,要充分評估孕婦的狀況,對于分娩困難的盡量在第一產(chǎn)程手術(shù)以減少手術(shù)并發(fā)癥,尤其是產(chǎn)后出血的產(chǎn)生。

[1] 馬彥彥.新式剖宮產(chǎn)[M].北京:北京科技出版社,1997∶44.

[2] Victoria MA,Colleen MO,Connell TF,et al.Maternal and perinatal morbidity of caesarean delivery at full cervical dilatation compared with caesarean delivery in the first stage of labor[J].BJOG,2005,112∶986-990.

[3] Andren C,Edward L,Murphy M,et al.Factors associated with hemorrhage in cesarean deliveries[J].Obstet Gynecol,1991,77(1)∶77.

[4] 漆洪波.頭位難產(chǎn)的識別與處理[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2005,21(5)∶267.

[5] 田孝坤,劉元嬌.實(shí)用婦產(chǎn)科手術(shù)損傷防治學(xué)[M].北京:科學(xué)出版社,2000∶319-326.

[6] 孔 佳,李 斌.米索前列醇預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)后出血的臨床研究[J].中國婦幼保健,2005,20(10)∶1 208-1 209.

[7] 屈艷華,王 燕,王會霞.米索前列醇預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)后出血的臨床觀察[J].國外醫(yī)學(xué)婦幼保健分冊,2005,16(2)∶121-122.

[8] 尹保民.應(yīng)用欣母沛對預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)后出血的觀察[J].國外醫(yī)學(xué)婦幼保健,2004,16(2)∶122-123.