王法鵬，王啟飛

(大連醫(yī)科大學(xué) 附屬第一醫(yī)院 泌尿外科，遼寧 大連 116011)

陰莖折斷是泌尿男科疾病中的少見病，2004年之前世界范圍內(nèi)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中報道1600余例[1,2]，近年來也僅見零星報道。個中原因除了該病的少見以外，還有許多患者羞于就醫(yī)，出現(xiàn)此類情況不能及時診治，因而未能見諸報道。陰莖折斷又叫陰莖白膜破裂，絕大多數(shù)是暴力作用于勃起狀態(tài)的陰莖所引起的，是一種閉合性的陰莖損傷。陰莖白膜破裂后，陰莖海綿體的血液注入周圍組織間隙形成血腫，勃起的陰莖迅速萎縮，陰莖腫大彎曲變形，如果不能得到及時治療，不僅會造成陰莖的畸形和疼痛，也會引起性功能的障礙，嚴(yán)重時還可導(dǎo)致排尿困難[3]。因此，作為陰莖的一種閉合性損傷，陰莖折斷導(dǎo)致的后果往往是非常嚴(yán)重的，又因其少見而且有倫理方面的影響，往往容易被誤診，不能得到及時有效的治療。所以，有必要及時報道陰莖折斷病例，對該類患者的診治過程進(jìn)行分析，以提高對陰莖折斷疾病的認(rèn)識和治療水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2002～2010年大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院共收治陰莖陰囊損傷病人56例。其中，閉合性損傷50例，2例為陰囊膿腫做了陰囊膿腫切開引流，3例為單側(cè)睪丸損傷做了睪丸切除手術(shù)。45例有陰莖疼痛和瘀血或血腫的病人中有2例懷疑有陰莖折斷，但在手術(shù)探查中未發(fā)現(xiàn)陰莖白膜破裂，僅做了陰莖皮下的血腫清除術(shù)。19例在術(shù)前診斷為陰莖折斷的患者，經(jīng)過手術(shù)證實(shí)并做了陰莖血腫清除、白膜或/和尿道修補(bǔ)手術(shù)，占同期陰莖陰囊外傷病人的33.93%。19例陰莖折斷病人年齡從26～58歲不等(平均年齡35歲) ，多數(shù)受教育程度都較低(小學(xué)或者初中)，從事職業(yè)以社會閑散人員或個體經(jīng)營者居多，僅有1人為國家公務(wù)員。有13例(68.42%)外傷發(fā)生于不當(dāng)性交過程中，4例(21.05%)因手淫導(dǎo)致,2例(10.53%)未說明原因。這些陰莖折斷病人的臨床癥狀大致相同，都是在性交或手淫過程中“聽到脆響”或突然感到陰莖劇烈疼痛，接著勃起的陰莖迅速變軟，出現(xiàn)陰莖腫脹或變形。有2例同時出現(xiàn)尿道外口流血或新鮮血尿。疑有陰莖折斷的病人多數(shù)在就診當(dāng)日即行手術(shù)探查，僅有2例因?yàn)榛颊咦陨碓蜓舆t到外傷后第2日才進(jìn)行手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

基于患者性交不當(dāng)或手淫過程中對陰莖施加暴力的病史，結(jié)合陰莖血腫變形的典型體征，所有手術(shù)的病人均未進(jìn)行其他輔助檢查，直接進(jìn)行手術(shù)探查。手術(shù)采取近冠狀溝(1～2 cm)包皮環(huán)形切開，在陰莖筋膜表面向陰莖根部做袖套狀分離，將包皮褪至陰莖根部，完整顯露陰莖海綿體和尿道海綿體，仔細(xì)探查可能破損的位置，清除血腫，結(jié)扎出血點(diǎn)，用可吸收縫線修補(bǔ)陰莖或尿道海綿體破損處。術(shù)中留置Foley導(dǎo)尿管導(dǎo)尿或行恥骨上膀胱造瘺尿流轉(zhuǎn)向，術(shù)后陰莖加壓包扎并固定于前傾位。手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)海綿體白膜的裂口長度從0.5～2.5 cm不等，單側(cè)陰莖海綿白膜破裂12例(63.16%)，雙側(cè)陰莖海綿體破裂2例(10.53%)，合并尿道海綿體破裂、尿道損傷2例(10.53%)?？v行或斜裂口15例(78.95%)，橫行裂口4例(21.05%)。裂口位于陰莖近側(cè)者13例(68.42%)，遠(yuǎn)側(cè)者6例(31.58%)，位于陰莖海綿體腹側(cè)或外側(cè)者17例(89.47%)，背側(cè)者2例(10.53%)。

1.3 療效判定

對于治療效果的評價包括詢問勃起的程度，勃起時或性交時有無疼痛，性交過程是否順利以及是否有其他性生活的障礙或排尿方面的障礙，檢查陰莖是否有形態(tài)改變，陰莖或尿道海綿體有無纖維化、有無局部結(jié)節(jié)和觸痛等病征。

2 結(jié) 果

患者住院時間5～14 d，平均8 d。術(shù)后過程基本平穩(wěn)，無并發(fā)癥出現(xiàn)。術(shù)后隨訪半年～1年，有9例隨訪時間超過1年。17例患者術(shù)后半年可恢復(fù)到滿意的性生活，亦無排尿障礙。有3例(15.79%)可見輕度的陰莖彎曲，但不影響性功能。2例(10.53%)在陰莖白膜破裂的絲線縫合處出現(xiàn)硬結(jié)，勃起時不適、疼痛，未做進(jìn)一步治療。2例(10.53%)出現(xiàn)性功能障礙。其中，完全不能勃起1例(5.26%)，勃起不堅1例(5.26%)。2例合并尿道損傷的病人術(shù)后3個月內(nèi)曾有血尿或排尿刺激癥狀出現(xiàn)，經(jīng)口服抗生素藥物好轉(zhuǎn)。

3 討 論

陰莖折斷是一種少見的泌尿男生殖系統(tǒng)損傷。本文報告8年間病例數(shù)量僅19例，可見陰莖折斷的發(fā)病率較低。但是陰莖折斷同時又是一種急性損傷，不僅需要緊急處理，而且如果處理不當(dāng)，會嚴(yán)重影響到未來患者的生活質(zhì)量。絕大多數(shù)陰莖折斷發(fā)生于陰莖勃起狀態(tài)中，陰莖勃起時陰莖或尿道海綿體白膜變薄變脆，易于破裂?；颊咄谛越贿^程中由于用力過猛或姿式不當(dāng)，勃起的陰莖觸碰硬物或折曲而突然發(fā)生陰莖折斷[4]。這種情況經(jīng)常不是發(fā)生于夫妻之間，而是在婚外性交中更易于發(fā)生。出于倫理方面的考慮，患者不愿談及陰莖損傷的過程，但在手術(shù)簽字時許多患者的妻子并未出現(xiàn)，可見這種外傷帶有明顯的社會倫理性。還有一部分患者的陰莖折斷發(fā)生于手淫或玩弄陰莖過程中，還可發(fā)生于陰莖血管手術(shù)術(shù)后或海綿體注射治療過程中，屬醫(yī)源性，僅見個別報道[5,6]。

3.1 陰莖折斷的診斷

陰莖折斷是一種具有典型病史和體征的急性損傷，臨床醫(yī)師多數(shù)情況下單純依靠病史和體檢就可以及時做出正確診斷。患者會告訴醫(yī)師在性交或手淫過程中突然聽到一聲脆響并伴隨陰莖的劇烈疼痛，接著勃起的陰莖迅速縮小變軟。根據(jù)損傷程度的不同可在陰莖白膜損傷的遠(yuǎn)側(cè)出現(xiàn)成角畸形，這種成角畸形既可因?yàn)榘啄さ钠屏岩?，也可由于白膜破裂后出血或血腫引起，血腫有時非常多，導(dǎo)致陰莖呈紫茄狀外觀。一般情況下陰莖折斷的病人可自行排尿，但如果合并尿道的損傷，就可引起排尿困難和血尿。大多數(shù)陰莖折斷的病征都很典型，不需要進(jìn)行其他檢查來確認(rèn)，可以直接手術(shù)探查修補(bǔ)。個別情況下可能需要進(jìn)行有關(guān)檢查以進(jìn)一步確診。最簡單直接的檢查是陰莖的超聲檢查，通過陰莖彩色多普勒可以探查陰莖白膜破裂和血腫的位置，進(jìn)一步探及陰莖血管的斷點(diǎn)和血腫的波動。有報道用磁共振成像對陰莖折斷的部位進(jìn)行精確定位，但因價格昂貴，急診檢查不易開展限制其應(yīng)用。因?yàn)檠[的形成可能掩蓋某些破損的部位，有時在術(shù)前的檢查中需要應(yīng)用陰莖海綿體造影或逆行尿道造影。這二項檢查都是侵入性檢查，尤其是陰莖海綿體造影檢查常常會有假陽性或假陰性的結(jié)果，還可能引起檢查后的持續(xù)性陰莖勃起，提醒醫(yī)生在選擇檢查方法時要謹(jǐn)慎使用[7]。本組病例在術(shù)前均未行其他輔助檢查而直接選擇手術(shù)探查，一方面是由于該病種少見，上述檢查手段沒有形成常規(guī)，另一方面作者認(rèn)為在處理陰莖的閉合性損傷時，顯而易見的陰莖折斷通過手術(shù)可以直接探查并進(jìn)行修補(bǔ)，避免了有些檢查的不確定性和并發(fā)癥，即使有小的難以發(fā)現(xiàn)的白膜破損，通過保守治療，也不會在損傷后期引起嚴(yán)重的并發(fā)癥。事實(shí)上，本文報道的同期陰莖陰囊閉合性損傷病人中也有陰莖血腫或瘀血腫脹的病人，并不能完全排除微細(xì)的陰莖白膜破損，但通過觀察，這些病人在隨訪中并未發(fā)現(xiàn)陰莖畸形或勃起障礙等嚴(yán)重問題。

3.2 陰莖折斷的治療

關(guān)于陰莖折斷的治療，現(xiàn)在普遍的觀點(diǎn)認(rèn)為應(yīng)該立即手術(shù)治療。早期的保守治療包括臥床休息、導(dǎo)尿、局部加壓包扎、冰塊冷敷24～48 h、應(yīng)用抗生素藥物防止感染、應(yīng)用雌激素和鎮(zhèn)靜止痛藥物防止陰莖勃起等等。但是許多報道顯示治療后的陰莖畸形、勃起疼痛和障礙、陰莖硬結(jié)和假性憇室等的發(fā)病率較高，而且住院時間明顯延長[8]。本組病例都是一經(jīng)確診后立即手術(shù)探查修補(bǔ)，最遲也是經(jīng)過1 d的等待(患者自身的原因)，均取得了較好的治療效果。

外科治療包括清除血腫、控制出血、用可吸收縫線間斷縫合白膜破裂和/或修補(bǔ)尿道。留置導(dǎo)尿或膀胱穿刺造瘺尿流改道，術(shù)后用彈力繃帶輕度加壓包扎。手術(shù)切口的選擇可用白膜破裂處縱行小切口或半環(huán)形切口，冠狀溝近側(cè)環(huán)形脫套切口[9]。小切口修補(bǔ)術(shù)式是在折斷部位行半環(huán)形切口或縱行直切口 ,手術(shù)的關(guān)鍵是確定海綿體破裂的具體部位 ,而準(zhǔn)確定位可以通過以下幾點(diǎn)確定:陰莖血腫最明顯處;陰莖彎曲變形的凸出側(cè)；觸診陰莖上有明確、固定的孤立包塊或硬結(jié)處、術(shù)前彩超檢查結(jié)果。本術(shù)式具有簡單、創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短等優(yōu)點(diǎn)，但由于切口小，顯露困難，往往不能很好顯露白膜破裂處，對陰莖包皮的血腫清除和包皮損傷處的清創(chuàng)也不利。本組病例中有兩例曾用小切口，但術(shù)中因?yàn)椴僮骼щy，改行環(huán)形切口。采用環(huán)形脫套式切口,于冠狀溝與腫脹部位間環(huán)行切開陰莖皮膚并翻轉(zhuǎn)后清除血腫、袖套狀暴露海綿體的破裂部位。此方法解剖層次清晰,可同時顯露陰莖海綿體及尿道海綿體,利于尋找白膜破口，能同時修補(bǔ)雙側(cè)陰莖海綿體及尿道，對損傷裂口的暴露較局部縱行切口好,不易遺漏破裂缺損處，特別是伴有尿道損傷時，采用該切口修補(bǔ)尿道，分層縫合，尿道損傷處和環(huán)形切口不在同一平面，可盡量避免術(shù)后尿瘺的發(fā)生，而且便于包皮血腫損傷的清創(chuàng)，修剪過長的、損傷嚴(yán)重的、出血滲入皮下組織不易清除的多余包皮，術(shù)后切口美觀、陰莖形態(tài)挺直，功能恢復(fù)好。用可吸收線縫合海綿體白膜及 Buck筋膜 ,可減少術(shù)后陰莖硬結(jié)發(fā)生 。本組早期病例有3例用絲線縫合海綿體白膜，結(jié)果均于隨訪中發(fā)現(xiàn)陰莖白膜絲線縫合處有類似 Peyronie’s 病樣斑塊，影響患者的勃起功能。其余用可吸收縫線縫合，陰莖白膜恢復(fù)平整，陰莖硬結(jié)發(fā)生少。

值得注意的是，本組資料顯示陰莖折斷的損傷多發(fā)生于單側(cè)陰莖海綿體腹側(cè)陰莖近側(cè)半，這與陰莖勃起時尿道海綿體充血較陰莖海綿體少且位置深在和作用力方向有關(guān)。提示在手術(shù)探查時應(yīng)加以考慮。

陰莖折斷是泌尿男科疾病中的少見病，同時也是男性生殖器的急性損傷，臨床醫(yī)師多數(shù)情況下單純依靠病史和體檢就可以及時做出正確診斷。一旦懷疑有陰莖折斷，應(yīng)該立即手術(shù)探查修補(bǔ)陰莖或/和尿道海綿體白膜破損處，術(shù)后會取得滿意的恢復(fù)，并發(fā)癥也較少出現(xiàn)。

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