崔國(guó)平，諸震波，索文軍，許進(jìn)偉

(1.北京豐臺(tái)醫(yī)院 普外科(橋北部)，北京 100071；2.峰峰礦區(qū)總醫(yī)院 外二科，河北 邯鄲 056200；3.福建省直機(jī)關(guān)醫(yī)院 普外科，福建 福州 350003)

十二指腸旁疝(paraduodenal hernia,PDH) 是最常見(jiàn)的腹內(nèi)疝,在臨床上很少見(jiàn),因?yàn)槠浣馄侍厥庑?診斷比較困難,如果診治不及時(shí),有50%左右腸管會(huì)發(fā)生壞死。1986年～2008年北京豐臺(tái)醫(yī)院、峰峰礦區(qū)總醫(yī)院、福建省直機(jī)關(guān)醫(yī)院共收治9例PDH，現(xiàn)將診治體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者9例。男7例，女2例；年齡17～65歲，平均年齡42歲。病程：3～5 h 5例，6～10 h 3例，近24 h 1例。既往有腹部脹、痛不適者7例，最長(zhǎng)病史19年；首次發(fā)病2例。本組病人均為急性起病。其中進(jìn)食后突發(fā)上腹部劇烈疼痛，陣發(fā)性加劇者5例；劇烈運(yùn)動(dòng)或突然改變體位后發(fā)作4例。主要表現(xiàn)為：頻繁惡心、嘔吐并上腹部疼痛，腹脹程度不一。入院表現(xiàn)為完全性腸梗阻者7例，2例為不完全性腸梗阻，1例合并腹膜炎。

1.2 方 法

1.2.1 診斷方法：9例病人均行立位X線平片檢查，均提示小腸排列異位、紊亂或成團(tuán)，其中6例可見(jiàn)氣液平面。2例行增強(qiáng)CT檢查，提示左上腹胰腺和胃之間擴(kuò)張的囊性空腸袢，考慮PDH。

1.2.2 治療方法：7例完全性腸梗阻者行急診剖腹探查，2例不完全性腸梗阻者經(jīng)6～8 h保守治療癥狀無(wú)明顯改善而行手術(shù)。術(shù)中診斷左側(cè)PHD 7例，右側(cè)PHD 2例。疝內(nèi)容物均為小腸，疝囊頸口過(guò)緊者行松解，疝內(nèi)容物還納，縫閉疝囊頸口。術(shù)中發(fā)現(xiàn)，由于腸壁及其系膜在疝囊頸部受壓，使靜脈回流受阻，至腸壁淤血水腫，疝囊內(nèi)腸壁顏色為深紅色，疝囊內(nèi)有淡黃色滲液聚集。用溫?zé)岬纳睇}水紗布外敷病變的腸管并以0.25%普魯卡因行腸系膜根部局部封閉，以利于恢復(fù)腸管的血液循環(huán)。9例術(shù)中均未發(fā)現(xiàn)腸管壞死而須行腸切除者。

2 結(jié) 果

9例患者均于術(shù)后7～13 d痊愈出院。術(shù)后隨訪6個(gè)月～5年，均無(wú)疝復(fù)發(fā)。8例無(wú)腸梗阻癥狀出現(xiàn)，1例術(shù)后13個(gè)月出現(xiàn)不全腸梗阻，經(jīng)保守治療后癥狀消失。

3 討 論

3.1 PHD形成的解剖學(xué)基礎(chǔ)

PHD是一種先天性腹內(nèi)疝，在胚胎發(fā)育期，由于中腸的旋轉(zhuǎn)與固定不正常，在十二指腸旁處形成大而深的隱窩，腹內(nèi)臟器(多為腸管)可由此疝入。文獻(xiàn)報(bào)道PHD占腹內(nèi)疝的53%[1]。PDH 可發(fā)生在左側(cè)或右側(cè)。左側(cè)PDH 是指腸管進(jìn)入十二指腸升部左側(cè)Landzert 隱窩而形成,開(kāi)口向右。上界為十二指腸空腸曲、胰腺下緣和左腎血管起始部,前界為腸系膜下靜脈和左結(jié)腸動(dòng)脈,右界為主動(dòng)脈,疝囊向左側(cè)深入,淺面為降結(jié)腸系膜,深面為左腎、輸尿管和腰大肌。右側(cè)PDH 是指腸管進(jìn)入十二指腸水平部和十二指腸空腸曲下方Waldeyer 隱窩(空腸系膜起始部,位于腸系膜上動(dòng)脈后方) 而形成,開(kāi)口向左,上界為十二指腸,后界為腰椎,前界為腸系膜上血管,疝囊向右側(cè)深入,淺面為升、橫結(jié)腸系膜,深面為右腎、輸尿管、下腔靜脈和腰大肌。文獻(xiàn)報(bào)道左右側(cè)PDH 比例為3∶1[2],本組為3.5∶1。

3.2 PDH的診斷

大部分PDH可終生無(wú)癥狀，而僅在其他外科手術(shù)或尸體解剖中偶爾發(fā)現(xiàn)，由于無(wú)特殊臨床表現(xiàn)，診斷困難。少數(shù)病人出現(xiàn)急性小腸梗阻征象，常發(fā)生在男性，本組男∶女=3.5∶1。病人主訴多有腹脹、惡心、隱痛等慢性腸梗阻的臨床表現(xiàn)，持續(xù)數(shù)月甚至數(shù)年[3]。本組病例中7例術(shù)前有慢性腸梗阻的表現(xiàn)，最長(zhǎng)病史達(dá)19年。分析這些病人長(zhǎng)期不能確診的原因：(1)PDH疝囊頸口較之腹外疝寬大，疝入的小腸一般可以自行還納，僅表現(xiàn)為一過(guò)性不全腸梗阻；(2)由于本病少見(jiàn)，臨床醫(yī)生對(duì)本病鮮有認(rèn)識(shí)。而一旦出現(xiàn)嵌頓極易發(fā)展成腸壞死、穿孔、彌漫性腹膜炎，甚至中毒性休克。結(jié)合本組病例，筆者認(rèn)為出現(xiàn)下列情況者，宜考慮本病：(1)慢性反復(fù)發(fā)作的上腹脹痛、惡心、嘔吐，經(jīng)非手術(shù)治療可緩解。(2)多于飽食或劇烈運(yùn)動(dòng)后發(fā)作。(3)過(guò)伸或前屈位時(shí)痛加重。(4)無(wú)明顯原因而突然出現(xiàn)絞窄性腸梗阻癥狀和腹膜炎體征者。關(guān)于輔助檢查，本組術(shù)前均行X線腹平片，提示小腸梗阻；2例行增強(qiáng)CT檢查提示內(nèi)疝—PDH可能。由于十二指腸旁疝位置相對(duì)特殊加之血管的標(biāo)志，增強(qiáng)CT可能是本病確診的最佳輔助檢查手段，其中“腸系膜下靜脈左移征”是診斷左側(cè)十二指腸旁疝的重要指征[4]，蘭慶茂[5]認(rèn)為術(shù)前CT明確診斷率高。上消化道鋇透在急性期可加重病情，宜慎重選擇。必要時(shí)可用泛影葡胺水溶劑檢查。對(duì)于腹部脹、痛反復(fù)發(fā)生者應(yīng)重復(fù)檢查，及早確診，爭(zhēng)取擇期手術(shù)，提高圍手術(shù)期安全性。

3.3 PDH的治療

PHD 一經(jīng)診斷或未確診但具有手術(shù)指征時(shí)，即應(yīng)行剖腹探查術(shù)。治療原則：松解疝囊頸口，還納疝內(nèi)容物并根據(jù)情況加以處理，縫閉疝環(huán)，保護(hù)腸系膜上、下血管[6]。術(shù)中處理操作過(guò)程中應(yīng)輕輕擠壓疝囊,小心牽拉腸管，切忌暴力。對(duì)于右側(cè)PDH ,可在升結(jié)腸和盲腸外側(cè)做一平行于升結(jié)腸切口,自盲腸的下端開(kāi)始,向上至右側(cè)PDH 疝囊頸,將右半結(jié)腸移到左邊而使在囊內(nèi)的小腸松解。本組2例右側(cè)PDH中，1例采用此方法。左側(cè)PDH疝囊頸較緊，可以試著輕輕地用手指擴(kuò)張并將嵌頓的腸袢復(fù)回,隨后退回其余的小腸，必要時(shí)可切開(kāi)部分十二指腸懸韌帶以松解疝囊頸口，腸管還納后重建之。本組7例左側(cè)PDH中，2例采用此方法，效果較好；1例存在較重的粘連，還納困難，沿著降結(jié)腸外側(cè)游離,將降結(jié)腸及系膜轉(zhuǎn)向中間,使被它包繞的小腸顯露出來(lái),便于還納。

處理疝囊時(shí)應(yīng)注意：右側(cè)疝囊頸口前緣有腸系膜上動(dòng)脈或回結(jié)腸動(dòng)脈通過(guò)；左側(cè)疝囊頸口前緣有腸系膜下靜脈、左結(jié)腸動(dòng)脈通過(guò)。在切開(kāi)疝囊時(shí)，如若不慎可能會(huì)切斷這些重要血管，造成嚴(yán)重后果。手術(shù)時(shí)還納小腸后，應(yīng)將疝囊頸口縫閉。筆者的經(jīng)驗(yàn)是：切開(kāi)疝囊頸口過(guò)程中，首先鉗夾欲切開(kāi)的部分，注意觀察是否會(huì)影響相應(yīng)腸管的血供，未發(fā)現(xiàn)異常再行下一步操作，爭(zhēng)取將副損傷降至最低。腸管復(fù)位后即行修復(fù)，關(guān)閉疝囊頸口，關(guān)閉過(guò)程中仍應(yīng)注意有損傷系膜血管的可能。

復(fù)位后腸管的處理：由于腸壁及其系膜在疝囊頸部受壓，使靜脈回流受阻，至腸壁淤血水腫，疝囊內(nèi)腸壁顏色為深紅色，疝囊內(nèi)有淡黃色滲液聚集，用溫?zé)岬纳睇}水紗布外敷病變的腸管20 min,并以0.25%普魯卡因行腸系膜根部局部封閉，以利于恢復(fù)腸管的血液循環(huán)。以受累腸管恢復(fù)血運(yùn)、恢復(fù)腸蠕動(dòng)作為評(píng)判指標(biāo)。本組9例經(jīng)此方法處理，腸管血供恢復(fù)順利，并恢復(fù)腸蠕動(dòng)，未發(fā)現(xiàn)因腸管壞死而須行腸切除者，可能與本組病程短，手術(shù)及時(shí)有關(guān)。陳軍等[7]認(rèn)為腸梗阻保守治療中出現(xiàn):(1)其腹痛癥狀不能緩解甚至加重，或一度稍減輕又再度加重的; (2)腹痛發(fā)作頻繁而且劇烈，解痙藥不能緩解; (3)腹脹進(jìn)行性加重的;都應(yīng)該當(dāng)機(jī)立斷行手術(shù)治療。筆者認(rèn)為這一原則同樣適用于PHD導(dǎo)致的腸梗阻，而且觀察時(shí)間在6～8 h為宜。

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