王志華，謝 駿，昌 其，栗蘭凱，魏小東，李 敘

2008年5月～2009年12月我科收治連枷胸合并血氣胸32例，采取電視胸腔鏡(VATS)探查、肺破裂修補、止血、血胸清除，鏡下定位錯位明顯的肋骨骨折并行鎳鈦記憶合金肋骨環(huán)抱器內(nèi)固定術(shù)治療，療效確切，現(xiàn)報道如下。

臨床資料

1 一般資料 本組32例，男性22例，女性10例;年齡36～68歲，平均50歲。致傷原因:道路交通傷22例，高處墜落傷(3～6m)10例。傷后30分鐘～24小時就診，均為閉合性胸部損傷，所有病例均經(jīng)X線片+胸部CT檢查證實。其中單側(cè)多發(fā)肋骨骨折合并血氣胸24例，雙側(cè)多發(fā)肋骨骨折合并單側(cè)血氣胸5例、雙側(cè)3例，且3例均合并雙側(cè)嚴(yán)重肺挫傷，肋骨骨折均在4根(處)以上，平均7根(處)。合并輕型顱腦損傷2例，四肢骨折6例，鎖骨骨折4例，胸腰椎骨折3例，骨盆骨折3例。

2 治療方法 本組均于傷側(cè)第7或第8肋間腋中線或腋后線放置胸腔引流管，置管處預(yù)備作胸腔鏡入口。完善相關(guān)檢查，準(zhǔn)備積極行手術(shù)，在入院4～48小時內(nèi)手術(shù)，雙腔氣管插管全麻，單肺通氣，于原胸腔引流管口置入胸腔鏡，探查胸腔內(nèi)情況。術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)合并肺挫裂傷15例，其中裂傷＜0.5 cm 4例，未予處理，余均行VATS下肺破裂修補術(shù);發(fā)現(xiàn)肋間血管破裂出血3例，行VATS下電凝止血;所有病例胸腔內(nèi)積血均給予清除。此過程中如發(fā)現(xiàn)VATS下無法處理，需及時開胸處理。確定胸腔內(nèi)病損處理完畢后在VATS下探查肋骨骨折情況，精確定位肋骨骨折錯位明顯處，然后經(jīng)小切口行肋骨骨折斷端復(fù)位，給予合適鎳鈦記憶合金肋骨環(huán)抱器固定，確定胸廓成形后再次探查胸腔內(nèi)情況及肋骨骨折斷端復(fù)位過程中有無損傷肋間血管，沖洗胸腔，觀察有無漏氣及活動性出血。

3 結(jié)果 本組32例全部痊愈出院。術(shù)后除3例因低氧血癥、嚴(yán)重肺挫傷給予呼吸機輔助呼吸4～24小時后拔管外，余均在麻醉科拔管。術(shù)后24～72小時均拔除胸腔閉式引流管，術(shù)后胸痛尤其是咳嗽、咳痰時胸痛較術(shù)前明顯緩解。無并發(fā)下肢骨折、胸腰椎骨折及骨盆骨折患者均在術(shù)后24～72小時內(nèi)下床活動，無一例并發(fā)切口感染、胸腔感染及深靜脈血栓。術(shù)后隨訪3～6個月，無遲發(fā)性血胸、傷側(cè)肺不張及膿胸等并發(fā)癥。

討 論

本組病例均為交通事故、高處墜落傷患者，損傷嚴(yán)重，病情復(fù)雜且變化快，若處理不及時，可引起呼吸、循環(huán)功能障礙，嚴(yán)重者可迅速死亡。連枷胸合并血氣胸傳統(tǒng)治療方法主要是采用胸腔閉式引流術(shù)及寬膠布繃帶、多頭式胸帶、彈力束胸帶包扎固定或胸壁外固定等方法[1]，其存在治療周期長、疼痛緩解效果差且慢、并發(fā)癥多等諸多弊端。現(xiàn)已趨向于急診行鎳鈦記憶合金肋骨環(huán)抱器內(nèi)固定術(shù)糾正連枷胸[2]，若懷疑合并胸腔臟器或肋間血管損傷需同時行開胸探查，此方法效果確切，但術(shù)前需行大量檢查，且無法完全準(zhǔn)確定位錯位肋骨骨折，手術(shù)切口一般采用前外側(cè)或者后外側(cè)探查切口，創(chuàng)傷相對較大。而我們采用VATS鏡下行肺破裂修補、止血、血胸清除[3]，鏡下定位錯位明顯肋骨骨折[4]行鎳鈦記憶合金肋骨環(huán)抱器內(nèi)固定術(shù)治療，可達到同樣的效果，且手術(shù)切口小，無需打開壁層胸膜，不損傷肋間血管、神經(jīng)，創(chuàng)傷大大減小;即使行肋骨骨折內(nèi)固定過程中不慎損傷肋間血管，也可直接在腔鏡下處理。如合并下肢骨折、胸腰椎骨折及骨盆骨折等，一般術(shù)后24～72小時即可下床活動，無一例并發(fā)切口感染、胸腔感染、肺不張、膿胸及深靜脈血栓，提高了傷后生活質(zhì)量。通過上述病例的治療，我們發(fā)現(xiàn)胸腔鏡檢查的陰性率較高，探查常常示無胸部臟器及血管損傷，但這遠比漏診帶來的代價小，且胸腔鏡下對血胸的清除更徹底，減少了血塊的機化和膿胸的發(fā)生，完成肋骨骨折重點內(nèi)固定也更安全精確。因此，我們認為多發(fā)肋骨骨折合并血氣胸的患者采取胸腔鏡探查、肺破裂修補、止血、血胸清除，鏡下定位錯位明顯肋骨骨折，行鎳鈦記憶合金肋骨環(huán)抱器內(nèi)固定術(shù)是一種值得推廣的方法。

[1]王超鋒.胸壁外固定治療多發(fā)肋骨骨折54例[J].中華胸心血管外科雜志，1999，15(4):231.

[2]謝駿，栗蘭凱，魏小東，等.應(yīng)用鎳鈦合金環(huán)抱器治療多發(fā)性肋骨骨折67例[J].創(chuàng)傷外科雜志，2006，8(3):265.

[3]徐俊昌，陳建庭，陳萬軍，等.記憶合金環(huán)抱器治療多發(fā)肋骨骨折[J].中國修復(fù)重建外科雜志，2007，21(3):314-316.

[4]黎偉文.可吸收肋骨釘連枷胸內(nèi)固定術(shù)臨床研究[J].創(chuàng)傷外科雜志，2008，10(1):70.