相勝利，張 勇，戴慶豐，馬升貴

我院于2007年5月～2009年5月對16例拇指軟組織缺損行示指近節(jié)背側(cè)皮瓣修復(fù)，取得了滿意效果，報告如下。

臨床資料

1 一般資料 本組16例，男性9例，女性7例;年齡16～48歲，平均35歲。致傷原因:切割傷8例，電鋸傷5例，沖壓傷3例。左拇指5例，右拇指11例;拇指指背2例，指端4例，尺側(cè)3例，指腹7例。缺損:1.5cm×1.3cm～2.5cm×4.0cm。14例傷后急診手術(shù)，2例延期手術(shù)。

2 手術(shù)方法 臂叢麻醉，清創(chuàng)，按拇指缺損面積在手指近節(jié)背側(cè)畫出略大于皮瓣的切口線，在淺筋膜淺層向兩側(cè)游離。向兩側(cè)淺筋膜剝離再至深筋膜深層，分離出包含指背淺靜脈、神經(jīng)、深筋膜以及第1骨間背側(cè)動脈在內(nèi)的筋膜蒂，在示指伸肌腱淺層剝離形成皮瓣，皮下做鈍性分離形成隧道，將皮瓣通過隧道移至拇指創(chuàng)面縫合。供區(qū)植皮，荷包加壓縫合。

3 結(jié)果 術(shù)后16例皮瓣均存活，血運、質(zhì)地良好，皮瓣無血管危象及感染，供受區(qū)創(chuàng)面全部愈合。術(shù)后隨訪6～11個月，平均8.5個月。按中華醫(yī)學會手外科學會拇指再造功能評定試用標準評定[1]:優(yōu)14例，良2例。

討 論

本組皮瓣的優(yōu)點:皮瓣血供除了第1掌背動脈外，扇形蒂內(nèi)有拇指背動脈的分支、橈動脈筋膜皮支和深筋膜血管網(wǎng)，血運豐富，有較強的抗感染能力;較以往傳統(tǒng)帶蒂皮瓣有病程短、痛苦小、費用低等優(yōu)勢。缺點:供區(qū)需植皮，遺有瘢痕，對美觀有影響。

在臨床實踐中筆者感覺到要使手術(shù)成功應(yīng)注意以下幾點:(1)術(shù)中應(yīng)用手術(shù)刀片進行銳性剝離，減少組織損害，皮瓣的解剖層次為示指伸肌腱表面，切取筋膜蒂皮瓣時注意保留皮瓣供區(qū)指伸肌腱表面腱膜，保護好腱周組織，以防植皮壞死，肌腱暴露;(2)神經(jīng)應(yīng)包含于皮瓣內(nèi)，既可保護皮瓣血運，又可保證皮背的感覺恢復(fù);(3)拇指靠近遠端缺損的修復(fù)蒂部張力大，易發(fā)生血管危象，因此皮瓣的最佳適應(yīng)證為拇指指腹、尺側(cè)及指背皮膚軟組織缺損的修復(fù)。轉(zhuǎn)移軸血管皮瓣通過皮下隧道有困難時，應(yīng)切開皮膚，并作皮下游離，使血管蒂寬松置于皮下;(4)皮瓣逆行扭轉(zhuǎn)時，如蒂部覆蓋緊張，易造成卡壓，影響血運，故設(shè)計時皮瓣近端應(yīng)適當增加，留待皮瓣逆轉(zhuǎn)時封閉，覆蓋蒂部[2]。呈扇形旋轉(zhuǎn)幅度較大，與拇指的方向一致，通過皮下隧道轉(zhuǎn)位時蒂部不會產(chǎn)生扭轉(zhuǎn)或受壓，減少對皮瓣血供的干擾;(5)解剖時注意對指掌側(cè)固有神經(jīng)背側(cè)分支的保護，必要時在顯微鏡下進行[3];(6)術(shù)中應(yīng)定出皮瓣的關(guān)鍵點，該點設(shè)在拇長伸肌腱尺側(cè)緣與第2掌骨底橈側(cè)緣相交處。

[1]潘達德，顧玉東，侍德，等.中華醫(yī)學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準[J].中華手外科雜志，2000，16(3):130-135.

[2]劉宏君，顧加祥，張乃臣，等.手部多種小皮瓣修復(fù)指端缺損[J].中華手外科雜志，2010，26(1):32-33.

[3]譚紅略，王生介，趙金坤，等.帶雙蒂示指背側(cè)島狀皮瓣修復(fù)拇指軟組織缺損[J].中華手外科雜志，2010，26(1):57-58.