胡曉川

(安徽黃山市人民醫(yī)院普外科,245000)

腹股溝疝是外科常見病、多發(fā)病,約占腹外疝的90%～ 95%,多采取手術(shù)治療。傳統(tǒng)的經(jīng)典術(shù)式有：Bassini、 Halsted、Furguson、Mc-vay,存在張力大、并發(fā)癥多、疼痛重、復(fù)發(fā)率高等缺點[1]。疝環(huán)充填式無張力疝修補術(shù)(Plug&mesh hernia repair)是一種利用人工復(fù)合材料進行無張力疝修補的最新方法,與傳統(tǒng)疝修補術(shù)相比具有損傷輕、痛苦小、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低的優(yōu)點[2]?，F(xiàn)回顧我院 2003年 4月～ 2008年 7月間充填式無張力疝修補術(shù) 238例,將治療效果及診治體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 共 238例病人,男性 210例,女性19例,年齡 18歲～ 94歲,平均年齡 64.2歲。 60歲以上病人 140例。單側(cè)斜疝 173例,斜疝急性嵌頓28例,復(fù)發(fā)性斜疝 10例,直疝 13例。雙側(cè)斜疝 12例,雙側(cè)直疝 2例。合并有慢性呼吸系統(tǒng)疾病、心血管疾病、糖尿病、前列腺增生癥、肝硬化輕度腹水者72例。

1.2 材料 采用意大利赫美公司生產(chǎn)的聚丙烯成型補片,它是一種聚丙烯單絲編織的組織不可吸收材料。具有良好的抗感染力和組織相容性,能迅速和人體組織粘合固定。包括一張長橢圓燕尾補片及一帽狀網(wǎng)塞。

1.3 手術(shù)方法 均采用連續(xù)硬膜外麻醉,切口為平行腹股溝的疝常規(guī)切口,長約 5cm～ 6cm。切開腹外斜肌腱膜,游離腹外斜肌下間隙,外側(cè)到腹股溝韌帶返折部和髂恥束,內(nèi)側(cè)到聯(lián)合肌腱,上端至內(nèi)環(huán)口上3cm,下端起過恥骨結(jié)節(jié) 2cm,游離精索(女性為子宮圓韌帶),用皮片牽引充分顯露腹股溝管后壁。腹股溝斜疝：在精索內(nèi)上方切開提睪肌和精索內(nèi)筋膜,找到疝囊,予以分離。小的疝囊完全分離回納入腹腔,大的疝囊則行橫斷,近端疝囊橫縫合成型后(至少能容納補片網(wǎng)塞)內(nèi)翻入腹腔,將帽狀網(wǎng)塞填入疝環(huán)內(nèi),周邊與內(nèi)環(huán)口周圍腹橫筋膜固定 4針～6針?？p合切開的提睪肌,于精索后方置入橢圓燕尾補片,修剪補片精索容納孔,大小以剛好通過精索為宜。將補片放置平整,四周與腹股溝韌帶、聯(lián)合肌腱、恥骨結(jié)節(jié)及周圍組織,縫合固定 6針～8針,逐層縫合切口。腹股溝直疝：疝囊位于海氏三角,找到疝囊,分離疝囊壁,其修補方法與腹股溝斜疝基本相同。

2 結(jié)果

241 例患者全部痊愈出院,無切口感染及排斥反應(yīng)。手術(shù)時間單側(cè) 30min～ 60min,平均 45min。術(shù)后切口疼痛輕微,24小時后下床活動。 10例術(shù)后有尿潴留,置導(dǎo)尿管 1天～2天拔除。11例出現(xiàn)陰囊輕度腫脹,3例出現(xiàn)輕度異物感,后自行緩解。住院時間 5天～ 10天,平均住院 7天,隨訪 185例,無 1例復(fù)發(fā)。

3 討論

3.1 手術(shù)優(yōu)點與手術(shù)適應(yīng)癥 傳統(tǒng)的疝修補術(shù)病人術(shù)后疼痛劇烈,有牽拉感,恢復(fù)慢,需臥床 1周以上,術(shù)后尿潴留發(fā)生率高。無張力疝修補術(shù)避免了高張力的縫合修補,手術(shù)操作簡單,手術(shù)時間短,減輕了病人的損傷及術(shù)后疼痛,亦減少了腹股溝區(qū)神經(jīng)及大血管的損傷機率。本組病人術(shù)后切口疼痛輕,24小時即下床活動,生活自理,僅 10例出現(xiàn)尿潴留。截止目前,復(fù)發(fā)率依然是衡量疝修補手術(shù)成功與否的金標(biāo)準(zhǔn)之一[3]。傳統(tǒng)的疝修補術(shù)其縫合修補引起的張力是術(shù)后復(fù)發(fā)的重要原因,另外修補干擾了正常解剖結(jié)構(gòu)亦是復(fù)發(fā)原因。其復(fù)發(fā)率高達 10%～15%。而充填式無張力疝修補術(shù),其帽狀網(wǎng)塞可分散來自腹腔的壓力,起到緩沖作用。而且其聚丙烯材料有良好的組織相容性,可迅速與人體組織融合、固定。從而加強腹股溝管后壁,且無張力,有效防止了疝復(fù)發(fā)。Rut Kow[4]等報道了 3000多例無張力疝修補術(shù),術(shù)后隨訪統(tǒng)計,其復(fù)發(fā)率 ＜1%,大大低于傳統(tǒng)的疝修補術(shù)。本組隨訪 185例無 1例復(fù)發(fā)。相比較傳統(tǒng)疝修補術(shù),無張力疝修補術(shù)有許多的優(yōu)點,故其手術(shù)適應(yīng)癥相對更寬。適用于中度腹壓增高及腹股溝管后壁更為薄弱的病人,如合并支氣管炎、肺心病、前列腺肥大、便秘的腹股溝疝(曾被視為傳統(tǒng)疝修補術(shù)禁忌癥)的治療,尤其對復(fù)發(fā)疝、巨大疝的治療尤為適用。但嵌頓疝伴腸壞死易引起術(shù)后感染,采用無張力疝修補術(shù)應(yīng)慎重。另外因為該補片不隨生長發(fā)育而伸展,故身體發(fā)育尚未定型的未成年人不適用。

3.2 手術(shù)并發(fā)癥及防治 (1)疼痛：術(shù)后疼痛較傳統(tǒng)手術(shù)大為減輕,如果術(shù)中縫合固定補片時傷及髂腹股溝神經(jīng)、髂腹下神經(jīng)或縫扎在恥骨膜上均可引起術(shù)后明顯疼痛,且不易緩解。部分人可能出現(xiàn)頑固性疼痛。 (2)缺血性睪丸炎：疝反復(fù)發(fā)作特別是復(fù)發(fā)疝,疝囊周圍疤痕粘連比較嚴(yán)重的,解剖時應(yīng)注意勿損傷精索血管引起缺血性睪丸炎。(3)出血和疝囊血腫：多因術(shù)中解剖不精細止血不徹底所致。對術(shù)中止血不滿意者可酌情放置引流條,配合沙袋,預(yù)防血腫形成。 (4)感染：術(shù)中消毒不嚴(yán)格,術(shù)后疝囊血腫,細菌繁殖可以出現(xiàn)感染,一旦感染就意味手術(shù)失敗,需要手術(shù)取出補片,故應(yīng)特別注意無菌操作,術(shù)中止血徹底。(5)疝復(fù)發(fā)：雖然復(fù)發(fā)率遠低于傳統(tǒng)手術(shù),但術(shù)中操作不仔細,亦容易引起疝復(fù)發(fā)。手術(shù)選用的補片應(yīng)足夠大,以保證能覆蓋整個腹股溝區(qū)域,以避免補片植入體內(nèi)后攣縮引起疝復(fù)發(fā)。充填式無張力疝修補術(shù)時要對置入腹股溝后壁的成型補片固定確切[5]?？p合固定補片時應(yīng)確認(rèn)該組織能承受足夠的張力,另外縫合固定網(wǎng)塞時應(yīng)嚴(yán)密,以防疝囊自網(wǎng)塞一側(cè)突出引起復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)疝的手術(shù)復(fù)發(fā)率遠高于原發(fā)疝的復(fù)發(fā)率,對于復(fù)發(fā)疝的病例要謹(jǐn)慎選擇手術(shù)方法,目前,國內(nèi)外對多次復(fù)發(fā)疝多采用腹腔鏡修補術(shù),它具有“后入路”與“無張力”特點,允許植入足夠大的補片,并可避開原手術(shù)疤痕,操作簡單,復(fù)發(fā)率低,是治療復(fù)發(fā)性腹股溝疝的合理手術(shù)方式[6]。

4 結(jié)論

自從 1986年 Lich tenstein首先提出無張力疝修補術(shù),到現(xiàn)在的腹腔鏡疝修補術(shù),無張力疝修補術(shù)得到了不斷的發(fā)展和完善,大量研究及臨床實踐證明無張力疝修補術(shù)具有美好的發(fā)展前景,是治療腹股溝疝的良好術(shù)式,值得推廣。

1 朱金聲.腹股溝疝復(fù)發(fā)原因探討.中國實用外科雜志.1992,12(3)：176.

2 馬頌章.疝和腹壁外科的進展.中華腹部外科雜志.2001,16(9)：560～ 561.

3 姚淇遠.腹腔鏡疝修補術(shù)常見并發(fā)癥及處理.中華實用外科雜志.2007,27(9)：708～ 710.

4 Rut kow IM,Robbins AW.The marlexmesh p refix plug g roin herm ioplasty[J].Eur Jsury,1998,164(7)：549.

5 馬頌章.無張力疝修補術(shù)的一些問題.中國實用外科雜志.2001,21(1)：67.

6 Feliu X,Jauivieta E,V inas X,et al.Recu rv rn t inguinal hem ia：a ten-year review[J].J laparoendosc Adv Su rg Tech A,2004,14(6)：362～ 367.