吳 波 李玉前 王曉東 李宏斌 張建華

(江蘇南通市第三人民醫(yī)院骨科,226006)

股骨粗隆間骨折系指股骨頸基底至小轉(zhuǎn)子水平以上部位的骨折。多數(shù)與骨質(zhì)疏松有關(guān),最常見(jiàn)于老年人,女性多于男性,是對(duì)老年人健康威脅最大的創(chuàng)傷性疾病之一[1]。老年人多患有一種或多種內(nèi)科疾病,保守治療病死率較高,現(xiàn)多主張?jiān)缙谑中g(shù)治療[2],而對(duì)老年性不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折的術(shù)式選擇髓內(nèi)還是髓外固定,仍然存在爭(zhēng)議[3]。 2004年 1月～ 2008年 7月,我院采用動(dòng)力髖螺釘(DHS)和股骨近端髓內(nèi)釘(PFN)內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折患者 96例,療效肯定?，F(xiàn)將 2組的治療情況報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 老年股骨粗隆間骨折的患者隨機(jī)分為 DHS組及 PFN組。 DHS組 59例,男 25例,女34例;年齡 65歲～89歲 ,平均 68.9歲;左側(cè) 27例 ,右側(cè) 32例。按 Evans分：Ⅰ 型 6例,Ⅱ型 18例,Ⅲ 型12例,Ⅳ型 11例?；颊咂恳?19例,脛骨結(jié)節(jié)牽引40例。術(shù)前時(shí)間 2天～ 5天,平均 3.5天。PFN組 37例 ,男 15例 ,女 22例;年齡 65歲～ 90歲 ,平均 68.2歲;左側(cè) 16例,右側(cè) 21例。 按 Evans分型：Ⅰ 型 4例,Ⅱ 型 11例,Ⅲ 型 16例,Ⅳ型 6例。 患者皮牽引25例,脛骨結(jié)節(jié)牽引 12例。術(shù)前時(shí)間 2天～ 5天,平均 3.3天。

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)方法 DHS組：連續(xù)硬膜外麻醉或者全身靜脈麻醉生效后上牽引床,C型臂 X光機(jī)透視下行骨折復(fù)位,復(fù)位滿意后采用髖外側(cè)入路,取長(zhǎng)約10cm切口,逐層顯露,暴露出大粗隆及股骨上段。于大粗隆下 2cm～ 3cm處為鉆孔點(diǎn),置 135。定位器置入導(dǎo)針 2枚,選頸干角和前傾角理想的 1枚導(dǎo)針,鉆孔擰入滑動(dòng)加壓螺釘,根據(jù)骨折情況選擇合適的鋼板,鋼板與股骨緊貼,常規(guī)螺釘固定,對(duì)固定后穩(wěn)定性欠佳者視骨折情況用螺釘或鋼絲固定。 PFN組：麻醉生效后上牽引床牽引,患肢輕度外展內(nèi)旋位,C型臂 X光機(jī)透視骨折復(fù)位滿意后,于大粗隆頂點(diǎn)取長(zhǎng)約 4cm縱行切口,于大粗隆尖偏內(nèi)側(cè)為進(jìn)針點(diǎn),根據(jù)骨折情況選取合適長(zhǎng)度的骨內(nèi)針,安放主針,插入深度以拉力螺釘與股骨頸縱軸一致為標(biāo)準(zhǔn),C型臂 X光機(jī)透視后置入合適長(zhǎng)度的拉力螺釘及近端的防旋螺釘,根據(jù)骨折穩(wěn)定性酌情置入遠(yuǎn)端交鎖釘,如為穩(wěn)定骨折可僅采用動(dòng)力性固定。

1.2.2 術(shù)后處理 2組患者均于術(shù)后 1天～ 5天使用靜滴抗生素,第 6天起改用口服抗生素至體溫正常后 3天。術(shù)后 1天～ 3天根據(jù)引流量的多少去除引流管,同時(shí)記錄引流量。術(shù)后第 3天即要求患者在床上做被動(dòng)屈膝、屈髖運(yùn)動(dòng)及 CPM機(jī)鍛煉;5天～ 7天在床上主動(dòng)伸屈患膝及髖,并做肌肉收縮練習(xí),Ⅰ、Ⅱ型病人第 2周扶拐或步行器離床活動(dòng),Ⅲ、Ⅳ型病人離床活動(dòng)時(shí)間延長(zhǎng)到 3周,2組病人手術(shù)無(wú)感染,切口均一期愈合,平均住院時(shí)間為 23.3天,術(shù)后 6個(gè)月內(nèi)每個(gè)月隨訪 1次,6個(gè)月后每 2個(gè)月隨訪 1次。隨訪內(nèi)容：攝 X線片,檢查手術(shù)部位有無(wú)異常,膝、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度,行走情況等。X線片有骨痂生長(zhǎng),允許患肢部分負(fù)重;X線片示骨痂形成后,允許患肢完全負(fù)重。

1.3 數(shù)據(jù)采集與處理 記錄各組病例手術(shù)時(shí)間,術(shù)中出血量,術(shù)后引流量,術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥,臨床愈合時(shí)間(X線片示骨折完全愈合),術(shù)后功能恢復(fù)時(shí)間,對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行 SPSS10軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,采用獨(dú)立樣本 t檢驗(yàn)的平均值比較,a值取 0.05。

2 結(jié)果

病例均獲隨訪,時(shí)間 12個(gè)月～ 18個(gè)月,平均14.1個(gè)月。所有患者未發(fā)生術(shù)中并發(fā)癥,術(shù)后無(wú)傷口感染,DHS組有 1例肺部感染,PFN組有 2例肺部感染,經(jīng)抗生素、超聲霧化等治療后痊愈;術(shù)后 2組各有患者出現(xiàn)急性精神障礙(DHS組 6例,PFN組 5例),神經(jīng)內(nèi)科協(xié)助診療,均排除腦血管急性病變,予氟哌啶醇、氯丙嗪等藥物對(duì)癥治療,多在 1周內(nèi)緩解;住院期間無(wú)死亡病例,后期隨訪中有 1例死于其他系統(tǒng)疾病。骨折全部愈合,無(wú)感染、髓內(nèi)釘斷裂、螺釘松動(dòng)斷裂及切出股骨頭、髖內(nèi)翻、股骨劈裂等并發(fā)癥。2組相關(guān)記錄資料比較見(jiàn)附表。

附表 DHS組和 PFN組術(shù)中及術(shù)后相關(guān)測(cè)量數(shù)據(jù)對(duì)比表

3 討論

3.1 老年股骨粗隆間骨折圍手術(shù)期治療的注意點(diǎn)老年人常合并多種慢性內(nèi)科疾病,身體狀況差,難以耐受較大的手術(shù)創(chuàng)傷,且長(zhǎng)期臥床易并發(fā)墜積性肺炎、褥瘡、泌尿系感染等并發(fā)癥,患者采用非手術(shù)療法死亡率可以高達(dá) 35%左右[4],故我們要嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)證和術(shù)前、術(shù)后對(duì)合并疾病的處理。術(shù)前在內(nèi)科積極治療改善全身情況,創(chuàng)造手術(shù)機(jī)會(huì),術(shù)中請(qǐng)麻醉科和內(nèi)科有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生監(jiān)護(hù),盡量縮短手術(shù)時(shí)間,術(shù)后在 ICU病房?jī)?nèi)密切監(jiān)測(cè)生命體征,及時(shí)防治并發(fā)癥,從而保證治療效果。術(shù)后患者盡早坐起,下肢肌肉收縮鍛煉,以減少肺炎、深靜脈栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生。鑒于高齡患者常有明顯的骨質(zhì)疏松,而且骨折類型多為不穩(wěn)定型,因此本院對(duì)高齡患者下地運(yùn)動(dòng)時(shí)間比較保守,一般等隨訪復(fù)片見(jiàn)骨折已有明顯愈合后,再囑患者開(kāi)始持拐不完全負(fù)重鍛煉行走。同時(shí)術(shù)后請(qǐng)骨質(zhì)疏松科會(huì)診對(duì)患者進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松的治療,常用藥物治療方法是降鈣素、活性維生素 D、鈣劑等幾種藥物的綜合應(yīng)用。

3.2 DHS和 PFN的生物力學(xué)特點(diǎn) DHS系統(tǒng)基本原理是將加壓螺釘插入股骨頭頸部以固定骨折近端,在其尾部套入一側(cè)鋼板以固定骨折遠(yuǎn)端。加壓鵝頭釘在套筒內(nèi)滑動(dòng),有加壓和滑動(dòng)雙重功能,其優(yōu)點(diǎn)是抗彎強(qiáng)度大。DHS治療穩(wěn)定型粗隆間骨折療效肯定,失效率低于 5%。但對(duì)于不穩(wěn)定骨折,由于頸后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)缺損,壓應(yīng)力不能通過(guò)股骨距傳導(dǎo),內(nèi)植入物上應(yīng)力增大,螺釘切割股骨頭、鋼板疲勞斷裂、骨折不愈合或畸形愈合等并發(fā)癥,章建華等[5]報(bào)道對(duì)不穩(wěn)定粗隆間骨折 DHS的失敗率為 50%。與 DHS相比,PFN屬髓內(nèi)固定,近年來(lái)已成為一種新的替代 DHS技術(shù),用于固定股骨近端骨折[6],其具有下列優(yōu)點(diǎn)：(1)符合生理負(fù)重力線,可負(fù)擔(dān)大部分經(jīng)過(guò)股骨近段特別是內(nèi)側(cè)的負(fù)荷,股骨距區(qū)的壓應(yīng)力減少至幾乎為零[7];(2)力臂內(nèi)移,明顯降低了釘棒結(jié)合處的張應(yīng)力與壓應(yīng)力,應(yīng)力遮擋小,有助于骨折愈合,從理論上減少了螺釘從股骨頭切出的可能性;(3)主釘、股骨頸螺釘直徑較小,既維持有效固定,又減少了局部血液循環(huán)破壞;(4)采用 2枚釘體較細(xì)的股骨頸螺釘,鉆孔時(shí)骨熱壞死輕,偏心性入釘減少了鉆孔,擴(kuò)孔時(shí)引起的股骨頸異常旋轉(zhuǎn),股骨頭壞死的可能性降低。

3.3 DHS和 PFN的手術(shù)方法比較 采用 PFN內(nèi)固定方式較簡(jiǎn)單,不需剝離股骨轉(zhuǎn)子大范圍的骨膜,甚至可以行閉合復(fù)位、經(jīng)皮內(nèi)固定,保障骨折順利愈合,手術(shù)切口相對(duì)小,手術(shù)創(chuàng)傷小。如果操作熟練的話,可以明顯的縮短手術(shù)時(shí)間,減少術(shù)中及術(shù)后的出血量。本研究的數(shù)據(jù)比較也證明了這一點(diǎn),而 DHS強(qiáng)大的加壓作用和手術(shù)剝離損傷較容易引發(fā)畸形愈合[8]。同時(shí) PFN手術(shù)操作中需正確處理幾個(gè)要點(diǎn),不然易出現(xiàn)一系列的術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥。(1)主釘?shù)倪M(jìn)釘點(diǎn)：正確位置應(yīng)在大粗隆頂點(diǎn)偏內(nèi)緣,順此點(diǎn)進(jìn)入正好位于股骨近端髓腔外側(cè)緣向近端延長(zhǎng)線上。而 PFN主釘?shù)?4°～ 10°內(nèi)外角度正好使插入后的釘體位于股骨近端髓腔中央。(2)拉力螺釘和防旋螺釘?shù)闹萌胛恢茫豪β葆數(shù)恼_位置應(yīng)是正位片位于股骨頸下1/3軸線上,側(cè)位片位于股骨頸中央;這樣既能合適置入防旋螺釘,其又緊貼股骨距和壓力骨小梁,使該處成為中間受力的重要支點(diǎn)。操作時(shí)要控制主釘?shù)牟迦肷疃?用手推入,避免錘擊,減少股骨近端骨折的可能性。此外拉力螺釘尖端最好至股骨頭軟骨下 1mm左右,如果螺釘太短未穿過(guò)骨小梁較少的 ward三角區(qū)則不能發(fā)揮堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定作用。(3)牽引體位采用上身向健側(cè)傾斜 15°位雖然有利于操作,但有可能引起髖內(nèi)翻,若電透發(fā)現(xiàn)復(fù)位不理想應(yīng)采用中立體位。

對(duì)比療效發(fā)現(xiàn) 2種手術(shù)方法的共同特點(diǎn)是：術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率都較低,均能取得良好的治療效果。它們的差異是：從數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)可見(jiàn),PFN較DHS手術(shù)時(shí)間短,術(shù)中和術(shù)后出血量少;從手術(shù)原理比較,PFN系統(tǒng)設(shè)計(jì)吸取了 DHS系統(tǒng)和其他髓內(nèi)固定系統(tǒng)的長(zhǎng)處,更有利于減少一些并發(fā)癥,符合以生物固定為理念的 BO原則;從手術(shù)方法比較,PFN對(duì)手術(shù)技術(shù)的熟練要求更高。因此,作者認(rèn)為在熟練掌握手術(shù)技術(shù)的前提下,對(duì)高齡股骨粗隆間骨折患者使用 PFN系統(tǒng)進(jìn)行手術(shù)治療值得臨床推薦。

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