仝春冉

(江蘇南京市江北人民醫(yī)院急診科,210048)

咳嗽是內科門診中最常遇見的主訴,在?？崎T診中,慢性咳嗽的比例高達 10%～38%?？人允前央p刃劍,一方面作為機體的防御機制,有利于清除呼吸道分泌物和有害因子;另一方面,頻繁劇烈的咳嗽對機體造成損害的同時,也給患者的工作、生活和社會活動造成諸多不便。尤其是慢性咳嗽,對患者生活質量的影響更為明顯,并給社會、個人造成一定的經(jīng)濟負擔。

咳嗽通常按病程分為 3類：急性咳嗽 ＜3周,亞急性咳嗽 3周～ 8周,慢性咳嗽≥8周。慢性咳嗽的定義為：咳嗽為唯一癥狀或主要癥狀,時間超過 8周,胸部 X線檢查無明顯異常,并排除慢性支氣管炎、支氣管哮喘、肺結核等常見呼吸道疾病者稱為不明原因慢性咳嗽,簡稱慢性咳嗽。自 Irwin等于 1981年提出了一個慢性咳嗽的解剖學程序之后,不斷進行完善和改進,許多國家又陸續(xù)發(fā)表了一些有關咳嗽的診療指南。我國亦于 2005年制定了我國首部《咳嗽的診斷與治療》(草案),并針對國內的實際情況、國內的病因分布和臨床特點,制定了適于國內的慢性咳嗽的病因診斷程序,為臨床醫(yī)生規(guī)范有效地開展慢性咳嗽的診療工作起到一定的指導作用。慢性咳嗽病因繁多,確診有一定困難,現(xiàn)總結我院2006年 8月～ 2009年 4月 65例慢性咳嗽病例,進行分析、報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 65例患者均為 2006年 8月～2009年 4月本院門急診及住院患者,男 31例,女 34例,年齡 17歲～ 63歲,咳嗽持續(xù)時間 8周～ 276周,入選病例均符合下列標準：(1)咳嗽為唯一或主要癥狀,無痰或少許白粘痰;(2)咳嗽時間≥8周;(3)胸部 X線或胸部 CT檢查無異常;(4)非吸煙者或戒煙2年以上;(5)非血管緊張素抑制劑治療者;(6)近 8周無上呼吸道感染;(7)既往無胸部疾病及全身系統(tǒng)疾病;(8)包括抗生素在內的一般治療無效。

1.2 診斷及治療方法

1.2.1 診斷標準 參照中華醫(yī)學會呼吸病學會診斷標準：(1)咳嗽變異型哮喘(CVA)：慢性咳嗽,常為明顯的夜間或清晨刺激性咳嗽,有反復發(fā)作、季節(jié)性及規(guī)律性;支氣管激發(fā)試驗陽性,支氣管舒張劑試驗陽性或最大呼氣流量(PEF)日內變異率＞20%;支氣管擴張劑、糖皮質激素治療有效;排除其他原因導致的慢性咳嗽。(2)上氣道咳嗽綜合征(UACS)是指引起咳嗽的鼻、咽、喉疾病的總稱,既往稱之為鼻后滴流綜合征(PNDS)：有鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史;發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽、以白天咳嗽為主,入睡后較少咳嗽;有鼻后滴流或咽后壁黏液附著感或頻繁清喉;檢查發(fā)現(xiàn)咽后壁有黏液附著,鵝卵石樣表現(xiàn);經(jīng)對癥如抗生素及鼻竇引流、清洗等治療后咳嗽緩解。(3)嗜酸性粒細胞性支氣管炎(EB)：臨床上以刺激性干咳或伴少許黏痰為唯一癥狀或主要癥狀,肺通氣功能正常、無氣道高反應性,痰誘導Eos≥3%,糖皮質激素治療有效,排除其他嗜酸性粒細胞增多性疾病即可診斷 EB。 (4)胃-食管返流性咳嗽(GERC)：慢性咳嗽,以白天咳嗽為主;24h食管 p H值監(jiān)測 Demcester積分≥ 12.70和 SAP≥75%;排除 CVA、EB、PNDS等疾病;抗返流治療后咳嗽明顯減輕或消失。

1.2.2 診斷步驟 參照慢性咳嗽診斷指南推薦的診斷流程進行病因診斷。在仔細詢問病史、體檢、胸部 X線和肺功能檢查的基礎上估計可能的病因,決定下一步是進行經(jīng)驗性治療還是選擇性檢查。選擇性檢查包括鼻竇平片、鼻竇 CT、胸部 CT、食管鋇餐透視、纖維胃鏡、痰誘導檢查等。符合上述病因診斷標準建立疑似診斷后,給予針對性治療,如咳嗽消失或明顯緩解,則診斷確立;如治療無效則排除診斷。

1.2.3 治療方法 (1)咳嗽變異型哮喘(CVA)：予吸入糖皮質激素、β2受體激動劑,必要時給予安茶堿及抗組胺藥物治療,治療有效予吸入激素維持。(2)鼻后滴流綜合征(PNDS)：給予抗組胺藥物及吸入糖皮質激素治療,有鼻竇炎者給予抗生素、鼻竇置換等治療。(3)嗜酸性粒細胞性支氣管炎(EB)：予糖皮質激素治療,口服潑尼松 (25mg/天×7天),隨后吸入布地奈德干粉劑 200ug/Bid,共 4周。 (4)胃-食管返流性咳嗽(GERC)：首先給予調整飲食習慣,同時給予質子泵抑制劑及胃動力藥物治療,共治療 12周以上。

1.2.4 隨訪 每周隨訪 1次,記錄患者咳嗽癥狀的變化和治療反應,直至咳嗽明顯減輕、消失或病因不能明確。

2 結果

65例慢性咳嗽患者,診斷明確 57例,診斷率87.7%,其中咳嗽變異型哮喘 (CVA)27例,占41.5%;鼻后滴流綜合征(PNDS)19例,占 29.2%;嗜酸性粒細胞性支氣管炎(EB)9例,占 13.9%;胃-食管返流性咳嗽(GERC)8例,占 12.3%;而其中鼻后滴流綜合征并發(fā)咳嗽變異型哮喘的雙病因咳嗽3例,占 4.6%,胃-食管返流性咳嗽并發(fā)咳嗽變異型哮喘的雙病因咳嗽 3例,占 4.6%,另不明病因的咳嗽 8例,占 12.3%。

3 討論

咳嗽是一種保護性反射動作,通過咳嗽反射能有效清除呼吸道內的分泌物或進入氣道的異物,但如長期頻繁咳嗽則影響工作和休息。慢性咳嗽是臨床常見的問題,而國內醫(yī)師普遍對慢性咳嗽缺乏重視,往往誤診為一般的支氣管炎,習慣性地給予抗炎、止咳化痰等處理,但療效欠佳,不但造成浪費,給患者個人及社會形成經(jīng)濟負擔而且延誤了病情,給患者工作、生活帶來諸多不便,甚至形成一定的心理壓力。

國外自 Irw in等于 1981年提出了一個慢性咳嗽的解剖學程序之后,不斷進行完善和改進,我國亦于 2005年制定了首部《咳嗽的診斷與治療指南》(草案),并針對國內的實際情況、國內的病因分布和臨床特點,制定了適于國內的慢性咳嗽的病因診斷程序,為臨床醫(yī)生規(guī)范有效地開展慢性咳嗽的診療工作起到一定的指導作用。國外研究顯示,咳嗽變異型哮喘(CVA)、鼻后滴流綜合征(PNDS)和胃-食管返流性咳嗽(GERC)是慢性咳嗽的最常見病因,國內報道與國外有所差別,常見病因依次為咳嗽變異型哮喘(CVA)、鼻后滴流綜合征(PNDS)和嗜酸性粒細胞性支氣管炎(EB)。

本次研究選取 65例慢性咳嗽患者,按 2005年的中國指南推薦的診斷程序進行病因診治,診斷明確 57例,其常見病因依次為咳嗽變異型哮喘(CVA)、鼻后滴流綜合征(PNDS)、嗜酸性粒細胞性支氣管炎(EB)、胃-食管返流性咳嗽(GERC),診斷率 87.7%。所以我們認為 CV A、PNDS、EB和GERC是慢性咳嗽的最常見病因,指南推薦的診斷程序有助于慢性咳嗽的診斷,是行之有效且適應中國國情的。在此研究中,因僅使用纖維胃鏡,而未使用 24h食管 p H監(jiān)測,相對敏感性低,可能導致部分胃鏡下食管黏膜正常的 GERC患者漏診,故可能導致胃-食管返流性咳嗽(GERC)的比例較實際偏低。

國內外的診斷指南均強調首先,詳細地詢問病史、體格檢查及常規(guī)胸片檢查,以排除感染后咳嗽、慢支、哮喘、ACEI繼發(fā)性咳嗽、結核、腫瘤等可能疾病,在此基礎上再進行診斷性檢查及經(jīng)驗性治療。在此診斷程序中,筆者認為詳細的病史詢問很重要。職業(yè)、吸煙史、ACEI服用史及有無發(fā)熱等情況可排除常見咳嗽原因,其次咳嗽的規(guī)律性可為診斷確立大致方向,而診斷性檢查及試驗性治療為明確慢性咳嗽的原因的核心。我國很多基層醫(yī)院或經(jīng)濟條件受限的患者,由于經(jīng)濟和技術條件的限制,難以全面開展慢性咳嗽的相關檢查,面對大量的慢性咳嗽患者,往往更多采用診斷性治療或經(jīng)驗性治療。慢性咳嗽四大常見病因中除鼻后滴流綜合征部分患者由感染所致需抗炎治療外,大部分是非感染性因素所致,而CV A、EB、部分 PNDS與變態(tài)反應有關,因此針對慢性咳嗽的經(jīng)驗性治療應當首選激素抗炎治療和抗組胺治療。另外,經(jīng)驗性治療還須結合每個患者具體情況,如果經(jīng)驗治療無效,應當讓患者及時到有條件的大醫(yī)院檢查,以免延誤診斷和治療。

總之,慢性咳嗽在臨床上很常見,易被忽視和誤診,須引起重視,其中 CVA、PNDS、 EB及 GERC是慢性咳嗽最常見病因,指南推薦的診斷程序有助于慢性咳嗽的診斷,其中,重視病史詢問及針對病因治療是確診病因的重要環(huán)節(jié)。