錢 媛

(江蘇省響水縣人民醫(yī)院,224600)

急性胰腺炎是由于胰腺消化酶被激活對胰腺組織自身消化所導致的急性化學性炎癥。它不僅是胰腺的局部炎癥病變,而且是涉及多個臟器的全身性疾病。妊娠期合并急性胰腺炎較少見,但對母兒危害甚大。隨著人們生活水平的提高和飲食結構的改變,近年本病發(fā)病有上升趨勢,常與膽結石伴發(fā)?？砂l(fā)生于妊娠的任何時期,以妊娠晚期及產褥期較多見,重癥急性壞死性胰腺炎發(fā)病急、病情重,是威脅母嬰生命最危險的消化系統(tǒng)并發(fā)癥之一?，F(xiàn)對 2002年 1月～ 2008年 12月在我院收治的 4例妊娠合并急性胰腺炎患者進行回顧性分析,以進一步提高對本病的認識。

1 資料與方法

1.1 一般資料 年齡 25歲～ 34歲,平均年齡 30歲。體重 68kg～ 82kg。胎產次 0次～ 2次,1例有足月分娩史,2例有早孕流產史,2例初次妊娠。孕 33周～ 36周 3例,孕足月 1例,產褥期 1例,4例發(fā)病時均合并膽石癥 4例,有暴飲暴食史 1例,高脂飲食1例。

1.2 臨床分型及并發(fā)癥 根據中國急性胰腺炎診治指南(草案)[1],本組 4例中有輕型胰腺炎 3例,并發(fā)重度子癇前期;重型胰腺炎 1例,迅速并發(fā)多臟器功能衰竭。

1.3 臨床表現(xiàn) 4例患者均有持續(xù)性腹痛癥狀,多位于左上腹或中上腹部,同時伴有惡心、嘔吐、疼痛向腰背部及左肩部放射,2例體溫升高,檢查 3例左上腹有明顯壓痛及反跳痛,2例體征不典型。臨床分型：3例急性水腫型胰腺炎;1例急性出血壞死型胰腺炎。

1.4 輔助檢查 4例患者血 WBC均＞10000/L,分類中性粒細胞比例＞70%,血清淀粉酶 618U～3426U/L,尿淀粉酶 1295U～ 6010U/L,血鈣均 ＜2mmo l/L,血清膽固醇、游離脂肪酸、甘油三脂、低密度脂蛋白均明顯增高。B超提示：產褥期 1例慢性膽囊炎、膽結石、急性胰腺炎;孕晚期 2例入院時胰腺明顯增大、膽結石、單活胎,保守治療后病情加重復查出現(xiàn)腹腔積液。孕足月 1例宮內晚孕,胰腺明顯增大,伴胰周、腹腔積液。

1.5 治療 4例患者確診后均采用綜合保守治療,用第三代頭孢抗感染、抑制胰液分泌,禁食、胃腸減壓、補液、解痙鎮(zhèn)痛、維持電解質及酸堿平衡、補充營養(yǎng)等全身支持療法,提高機體抵抗力。嚴密監(jiān)測生命體征,動態(tài)監(jiān)測血白細胞變化、血尿淀粉酶變化、血清離子變化及胎兒宮內安危情況,如出現(xiàn)宮縮予硫酸鎂抑制宮縮,如需終止妊娠,在上述治療基礎上給予地塞米松 6mg肌注,2次 /d,連用 2日促胎肺成熟。其中 3例病情加重,及時行手術治療。1例 38周+1周入院后即行急診手術。

2 結果

3例輕型胰腺炎中 1例孕 28周出現(xiàn)間斷性上腹痛,按胃病治療,孕 39周+2周正常分娩,產后第2天急性發(fā)病,轉入內科保守治療 1個月痊愈;3例孕 35周～ 36周急性發(fā)病,保守治療 2d～ 4d,病情加重,及時行剖宮產+開腹探查術,均分娩活嬰,腹腔約 1000m l～1800m l白色乳糜樣粘液,外科醫(yī)生探查胰腺腫脹,未見出血壞死點,清除及沖洗腹腔,放置引流管 2條,術后使用生長抑素、烏司他丁及抗感染等治療,10d～14d均痊愈。 1例 38周+1周入院診以重癥胰腺炎行剖宮產術+胰包膜切開引流+腹腔引流術,娩一男活嬰,術中見約 2000m l乳糜狀滲液,胰腺部分化膿、壞死,外科醫(yī)生行胰腺清創(chuàng)引流,術后使用生長抑素、烏司他丁及保肝、保心等支持治療 28d痊愈。

3 討論

急性胰腺炎是由胰腺消化酶對本器官自身消化引起的化學性炎癥。妊娠合并胰腺炎并非罕見,妊娠合并急性胰腺炎發(fā)生率約為1/1000～ 1/10000,初產婦和經產婦均可罹患?？砂l(fā)生于妊娠的任何時期,以孕晚期和產褥期較多見[2]。它可發(fā)生在妊娠各期及產褥期,但以妊娠晚期最為多見,病情較非孕期為重,死亡率高。臨床上以水腫型多見,少數為出血壞死型。妊娠期眾多的因素可導致胰腺炎的發(fā)生,首要病為膽道疾病,妊娠期膽道結石易致膽源性胰腺炎;其次孕婦高脂飲食導致高脂血癥、血管脂肪栓塞和胰實質脂肪變性,同時因刺激膽囊收縮、胰腺過度分泌,負擔加重,誘發(fā)胰腺炎;再次孕期子宮增大壓迫胰管,胰管內壓增高,胰組織易發(fā)生出血、水腫,而導致胰腺炎。另外有妊娠期高血壓疾病可引起微血管內凝血和血管炎,誘發(fā)胰腺壞死而致急性胰腺炎。妊娠合并急性胰腺炎很容易誤診,因為妊娠晚期子宮遮蓋胰腺,使胰腺炎癥狀不典型,炎癥刺激膈肌,腹痛為隱痛或脹痛,易與子宮收縮痛混淆,易誤診為臨產或胎盤早剝等。因此對妊娠中、晚期婦女凡有急性上腹部疼痛,呈束帶狀或伴反射痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、心率增快、血壓下降,輔助檢查發(fā)現(xiàn)高脂血癥合并低鈣血癥等均應警惕急性胰腺炎的可能。測定血、尿淀粉酶是確診的關鍵,但需結合病程進行檢測,部分壞死性胰腺炎其淀粉酶檢測可正常,故淀粉酶在正常值內,也不能完全排除胰腺炎的可能。對于靜置靜脈血上層呈乳糜樣者,需高度警惕急性胰腺炎可能,本組 1例重癥胰腺炎血清呈乳糜樣。同樣作 B超和 CT亦可及時發(fā)現(xiàn)胰腺的改變,以及判定有無膽道結石、膽囊炎。妊娠期與非妊娠期胰腺炎的治療原則基本一致,隨著胰腺炎內科治療的發(fā)展,目前妊娠合并急性胰腺炎的治療也日趨保守化,并取得較好療效,即禁食、胃腸減壓、抗感染、抑制胰液分泌等基本措施。應用抗生素時要兼顧對胎兒的影響。胎兒未成熟有早產征象同時給保胎治療。對保守治療有效者,孕婦及胎兒各項監(jiān)護指標顯示正常,可等待足月自然分娩。如孕婦或胎兒監(jiān)護指標顯示異常,胎兒尚未成熟,但有存活希望者,可促胎肺成熟治療后終止妊娠,除外產程快、短時間內分娩者,均可選擇剖宮產術;對膽源性胰腺炎或重癥胰腺炎并已形成胰腺四周膿腫時,及時行剖宮產終止妊娠,同時請外科醫(yī)生上臺探查胰腺,清創(chuàng)引流。產科處理主要是予以保胎治療、監(jiān)護胎兒宮內狀況、觀察宮縮情況等。由于妊娠期孕婦血液流變學的變化、妊娠各臟器負荷增加和體內激素對平滑肌的抑制作用等因素,妊娠期急性水腫型胰腺炎易轉化成重癥胰腺炎,重癥急性胰腺炎并發(fā)癥多、發(fā)病急和病死率高[3,4],結合本組病例分析,若輕型胰腺炎病情加重,應及時手術治療,對于孕晚期(32周以上)的輕型胰腺炎患者,因胎兒生存質量提高,也應及時行剖宮產術和以外科手術治療為主。

由于妊娠中晚期的重癥急性胰腺炎的臨床救治難度遠遠大于非妊娠期,姑息保守治療常因病情進展迅猛而導致孕婦結局不良,故臨床應按暴發(fā)性急性胰腺炎處理,及時手術治療?？尚懈骨惶讲椤⑶宄认俸鸵戎艿膲乃栏腥窘M織,腹腔沖洗和腹腔引流術,以減少毒素和化學物質的刺激及清除殘留的壞死組織、積液及生物毒性物質,防止出現(xiàn)多器官功能障礙。膽源性胰腺炎患者還需解除膽道疾病。本組1例重癥急性胰腺炎,采用了剖宮產術和外科手術治療,母兒預后較好。產科處理主要是對于孕早期和孕周小于 28周的患者,子宮較小不影響外科手術操作,視病情可在嚴密觀察下盡量延長孕周。對于孕周大于 28周者,因子宮增大影響外科手術操作宜先行剖宮產術再行外科手術?？傊?妊娠合并胰腺炎病情重,發(fā)病急,危害大,應提高認識,早診早治以及合理治療,才能減少危害。

1 中華醫(yī)學會消化病學分會胰腺疾病學組.中國急性胰腺炎診治指南(草案)[J].現(xiàn)代消化及介入診療.2007,12(3)：206～ 208.

2 Yadav D,Pitchumoni CS.Issues in hyperlipidem ic pancreatitis[J].Clin Gastroenterol,2003,36(1)：54～ 62.

3 顧蔚蓉.李笑天.妊娠合并急性胰腺炎的臨床特點及診治 [J].實用婦產科雜志.2007,23(8)：466～ 467.

4 吳泓.楊家印.妊娠性急性胰腺炎危險因素分析 [J].四川醫(yī)學.2005,26(3)：255～ 256.