羅 勇,靳風爍,王洛夫,萬江華,葛成國,蘭衛(wèi)華

(第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所泌尿外科,重慶 400042)

輸尿管鏡手術作為一種微創(chuàng)診療方法,在泌尿外科應用廣泛,可用于輸尿管結石的治療,也可用于輸尿管狹窄、腫瘤的治療,還可作為一種輸尿管疾病的檢查手段。盡管輸尿管鏡手術是一種微創(chuàng)手術,但對輸尿管仍存在損傷,有的損傷甚至非常嚴重,如輸尿管全層撕脫,因此,行輸尿管鏡手術需注意預防輸尿管損傷,發(fā)生損傷需及時正確處理。本文將對我院 2004年 1月 ～2009年 10月所行 1 490例輸尿管鏡手術進行回顧性分析,對有輸尿管損傷的病例進行總結,分析輸尿管損傷的原因,總結輸尿管損傷的處理經(jīng)驗,提出預防措施。

臨床資料

1 一般資料

本組共 1 490例,男性 1 086例,女性 404例;年齡 3～87歲,平均 42.3歲。病程 1天 ～5年。輸尿管結石 1 157例,其中雙側輸尿管結石 46例,結石長徑 0.5～2.3cm,平均 0.98cm,氣壓彈道碎石726例,雙頻激光碎石 431例;因血尿、輸尿管不明原因梗阻、懷疑輸尿管、腎盂占位等行輸尿管鏡檢查術 283例,行輸尿管鏡下輸尿管狹窄內(nèi)切開術 18例;因婦科手術損傷輸尿管和盆、腹腔腫瘤致梗阻性腎衰行輸尿管鏡置管 23例,留置雙 J管后雙 J管遠端回縮輸尿管鏡下拔出雙 J管 9例。

2 方法

硬脊膜外麻醉或全麻,取截石位,采用德國Wolf F8.0/9.8輸尿管硬鏡,在電視監(jiān)視下將輸尿管鏡經(jīng)尿道插入膀胱,輸尿管內(nèi)先置入 F3導絲,在液壓擴張下,采用“上挑式”入鏡,進入輸尿管后減小水流灌注壓力,邊觀察邊進鏡,保持視野清晰。氣壓彈道碎石機為瑞士 EMS,激光碎石機為德國 U100雙頻激光碎石機。輸尿管狹窄在斑馬導絲的引導下行狹窄內(nèi)切開。

結 果

手術時間 8～150分鐘,平均 38分鐘。共有 72例輸尿管鏡手術發(fā)生輸尿管損傷(4.83%),其中,輸尿管口嚴重撕裂 25例(1.68%),輸尿管穿孔 22例(1.48%),假道形成 3例(0.20%),輸尿管黏膜袖狀剝離 19例(1.28%),輸尿管全層撕脫 2例(0.13%),輸尿管套疊 1例(0.07%)。輸尿管損傷患者留置雙 J管保守治療 68例,開放手術 4例。

輸尿管口嚴重撕裂 25例均發(fā)生于輸尿管鏡下碎石取石患者,其中輸尿管口過于細小 16例,輸尿管口開口靠后外一側 9例,均發(fā)生于置鏡過程中,術畢留置雙 J管,未作特殊處理。術后患者嚴重血尿,不能自行停止 3例,膀胱鏡檢查發(fā)現(xiàn)輸尿管口小動脈噴血,電切鏡電凝止血后血尿停止。

發(fā)生輸尿管穿孔的 22例中,21例系輸尿管結石,其中 19例發(fā)生在碎石過程中,2例發(fā)生在進鏡過程中;1例發(fā)生于輸尿管狹窄內(nèi)切開患者,狹窄段下方不慎被電鉤劃破致穿孔。輸尿管鏡成功跨過穿孔留置了雙 J管 21例,1例因不能找到正常輸尿管管腔改開放手術,取石并修補穿孔。

輸尿管假道形成 3例中 2例系輸尿管結石,1例系盆腔腫瘤,均發(fā)生于輸尿管鏡進鏡過程中,由于導絲引導偏離管腔而致黏膜下假道形成;均找到正常管腔,處理完病變后留置雙 J管。

發(fā)生輸尿管黏膜袖狀剝離的 19例系輸尿管結石,發(fā)生部位在輸尿管壁間段或以上(均在輸尿管下段),在進鏡過程中因輸尿管管腔細小,勉強進鏡致輸尿管黏膜袖狀剝離。其中 11例更換為順康 F7輸尿管鏡通過,8例置鏡失敗,留置雙 J管。

輸尿管全層撕脫 2例均為結石患者,1例輸尿管上段結石,從碎石部位至輸尿管口全層撕脫,行自體腎移植;1例輸尿管下段結石,輸尿管下段全層撕脫,改開放手術行輸尿管再植。2例均恢復良好。

輸尿管套疊 1例系輸尿管上段結石,碎石后鉗夾一較大結石碎片,下行過程中有阻力,取出結石后再次進鏡至上段,不能找到輸尿管管腔,導絲不能找到通路,改開放手術取石并恢復輸尿管連續(xù)性。

討 論

輸尿管鏡手術在臨床上已廣泛應用于腎輸尿管疾病的診治,并逐漸取代傳統(tǒng)的開放手術。其優(yōu)點是微創(chuàng)、患者耐受性強、住院時間短、可同時處理雙側輸尿管病變。缺點是輸尿管鏡手術由于術者使用輸尿管鏡方法不正確、操作技術不夠熟練、患者病情復雜、器械配備不完善、對輸尿管鏡可能引起的損傷認識不足等原因會對輸尿管造成一定損傷。因此,輸尿管鏡操作者應牢記何種情況會導致輸尿管損傷的發(fā)生,而一旦發(fā)生輸尿管損傷,如何正確處理則尤為關鍵。

輸尿管口嚴重撕裂往往是進鏡不當所致,輸尿管口過于細小也是常見原因。入鏡的方法主要有上挑法、旋轉入鏡法、直入法等。較多作者認為采用上挑法入鏡能減少輸尿管口的損傷,提高入鏡成功率[1]。我們均采用上挑法入鏡,25例(1.68%)發(fā)生嚴重輸尿管口撕裂,系由于輸尿管口過于細小或開口方向欠佳有關。使用輸尿管口擴張器或輸尿管鏡液壓灌注泵行液體擴張后在斑馬導絲引導下進鏡可預防輸尿管口嚴重撕裂,術中防止膀胱過度充盈致輸尿管口側向移位也可減少輸尿管口撕裂[2]。輸尿管口嚴重撕裂一般留置雙 J管 4～6周即可,如有小動脈斷裂引起嚴重出血則行電凝止血。

輸尿管穿孔是輸尿管手術常見損傷,發(fā)生率1%～4.7%[3]。本組發(fā)生率為 1.48%,主要是輸尿管本身病變和術者操作不當所致。如積水較重致輸尿管扭曲變薄,反復插管、進出鏡;視野不清晰強行插管和進鏡,強行擴張和通過狹窄輸尿管,黏膜下假道和淺層撕裂未被發(fā)現(xiàn)致?lián)p傷進一步擴大;輸尿管導管導絲、輸尿管鏡鏡體、碎石探針直接或擠壓結石、異物鉗鉗夾等穿破輸尿管壁。若進鏡中有突破感,鏡下有灰白色蜘蛛網(wǎng)狀疏松組織及淡黃色脂肪,證實已穿孔。術中早期癥狀為灌注液外滲引起腹脹。術中一旦發(fā)現(xiàn)輸尿管穿孔,應在斑馬導絲的引導下正確地放置雙 J管作內(nèi)引流,若灌注液外滲較多,應行腹腔內(nèi)引流或腹膜后引流。如果穿孔后原發(fā)病灶處理不滿意、穿孔較深較大、滲出較多、雙 J管放置不滿意等應改行開放手術。本組共發(fā)生輸尿管穿孔 22例,其中改開放手術 1例,其他病例均成功放置雙 J管免于開放手術。術中操作輕柔細膩,保持視野清晰,盡量避免在同一部位反復操作,輸尿管導絲通過彎曲段修正彎曲等可預防和減少輸尿管穿孔的發(fā)生。

假道形成好發(fā)于輸尿管壁間段、輸尿管扭曲成角處、結石嵌頓處、輸尿管息肉形成處。Blute等[4]報道其發(fā)生率為 0.9%(346例操作),Grasso等[5]報道的發(fā)生率為 0.4%(1 000例操作)。發(fā)生的原因是對輸尿管的走行方向、結石嵌頓情況、腎積水情況、息肉情況不夠熟悉,逆行插管動作粗暴,遇阻力盲目用力。術中及時發(fā)現(xiàn)將導管、導絲、輸尿管鏡回抽,在輸尿管鏡直視下將導管、導絲回到正確的輸尿管腔內(nèi),一般不會將損傷繼續(xù)擴大。術后常規(guī)放置雙 J管。本組病例共發(fā)生 3例(0.20%),均因發(fā)現(xiàn)及時,尋找到正常管腔后留置支架管 4周后痊愈。

輸尿管黏膜袖狀剝離好發(fā)部位均在輸尿管下段,在進鏡過程中因輸尿管管腔細小,勉強進鏡致輸尿管黏膜袖狀剝離。鏡下可見一段輸尿管管腔內(nèi)的黏膜完全剝離懸浮于管腔內(nèi),阻礙繼續(xù)進鏡。此時應停止繼續(xù)進鏡,留置導絲,使用輸尿管擴張器擴張輸尿管后再進鏡或更換細的輸尿管鏡,仍無法進鏡者可留置雙 J管,4周后再處理病變,也可改開放手術,處理完病變后順行留置雙 J管。本組 19例黏膜袖狀剝離者中 11例更換為順康 F7輸尿管鏡通過,8例因輸尿管長段管腔狹小置鏡失敗而僅留置雙 J管。

輸尿管全層撕脫是輸尿管鏡手術最嚴重的并發(fā)癥之一,損傷嚴重。Stoller等[6]復習了 33篇文獻,總結其發(fā)生率為 0.3%(5 117例操作)。發(fā)生的原因是:上尿路梗阻合并感染和其他疾病;各種原因?qū)е螺斈蚬莛つぱ装Y水腫、脆性增加、彈性下降;輸尿管狹窄;發(fā)生輸尿管鏡嵌頓粗暴處理;使用粗的輸尿管鏡體;輸尿管狹窄強行入出鏡;反復多次快速出入鏡;術者經(jīng)驗不足,操作時間長,麻醉不充分,操作不當?shù)?。術中發(fā)現(xiàn)輸尿管鏡在移動而電視圖像無變化,術中輸尿管鏡強行通過狹窄段有落空感,此時多半發(fā)生輸尿管斷裂或全層撕脫。發(fā)生上述并發(fā)癥應在減少創(chuàng)傷、保留腎臟及功能的原則上盡量恢復腎臟、輸尿管及膀胱的通路,一般都需行開放手術,術中根據(jù)斷裂、撕脫的部位、長度行輸尿管端端吻合、輸尿管膀胱再植術、游離腎臟下移吻合、膀胱瓣管輸尿管吻合、腸管代輸尿管或自體腎移植等方法[7]。本組共發(fā)生輸尿管斷裂 2例,1例輸尿管上段結石,從碎石部位至輸尿管口全層撕脫,行自體腎移植,另 1例輸尿管下段結石,輸尿管下段全層撕脫,改開放手術行輸尿管再植。2例患者均恢復良好。預防:術中發(fā)現(xiàn)輸尿管嵌頓,輸尿管鏡體被卡住,即輸尿管鏡抱死,應立即停止進出鏡,與麻醉醫(yī)師充分溝通,適當增強肌松劑,同時可插入導管引流腎內(nèi)液體降低腎內(nèi)壓,注入少量水性潤滑劑和1%利多卡因,耐心等待一定時間,輕輕旋轉擺動輸尿管鏡;采用以上方法可減少輸尿管斷裂、撕脫的發(fā)生。輸尿管全層撕脫伴隨輸尿管的兩次斷裂,發(fā)生在進鏡過程中首先是壁間段輸尿管斷裂撕脫而出現(xiàn)落空感,發(fā)生在退鏡過程中則首先是鏡體上方輸尿管斷裂出現(xiàn)落空感,繼續(xù)退鏡輸尿管鏡視野無變化,有此經(jīng)驗者會在出現(xiàn)落空感后停止操作,此時僅輸尿管一端發(fā)生斷裂,開放手術取出輸尿管鏡并行輸尿管吻合可避免輸尿管全層撕脫。

輸尿管套疊常發(fā)生于順行取石過程中,鉗夾取石或套石籃取石均可發(fā)生,由于用力過猛致輸尿管黏膜自上而下套疊。輸尿管套疊多需開放手術處理。

總之,提高輸尿管鏡手術對輸尿管損傷的認識,嚴格手術適應證,術前充分熟悉患者病情,采取正確的操作技術方法,掌握好術中操作技巧,及時準確的判斷和處理,可預防和減少輸尿管鏡手術對輸尿管的損傷,發(fā)生損傷也可得到最佳處理結果。

[1]吳開俊,李遜.腔內(nèi)泌尿外科技術治療上尿路結石 10年總結[J].中國腔內(nèi)泌尿外科與體外震波碎石,1995,154(1):2-46.

[2]沈瑞林,湯志靈,白志強,等.輸尿管鏡氣壓彈道碎石治療輸尿管結石失敗原因分析[J].臨床泌尿外科雜志,2004,19(10):628-629.

[3]Johnson DB,Pearle MS.Complications of ureteroscopy[J].Urol Clin North(Am),2004,31(1):157-171.

[4]Blute ML,Segura JW,Patterson DE.Ureteroscopy[J].J Urol,1988,139(3):510-512.

[5]Grasso M.Ureteropyeloscopic treatment of ureteral and intrarenal calculi[J].Urol Clin North(Am),2000,27(4):623-631.

[6]Stoller ML,Wolf JS.Endoscopic ureteral injuries.In:McAninch JW,editor.Traumatic and reconstructive urology[M].Philadelphia:WB Saunders,1996.199-211.

[7]李遜,曾國華,陳文忠,等.輸尿管鏡術嚴重并發(fā)癥原因分析和處理體會[J].中華泌尿外科雜志,2004,25(6):431.