史旋，李興雨，李欣然，閆松，劉玥，張超，景麗偉

1華北理工大學研究生院，河北唐山063000；2 華北理工大學附屬醫(yī)院消化內科；3 首都醫(yī)科大學護理學院

結腸鏡檢查是一種臨床常用的檢查手段，在結直腸疾病的篩查、診斷和治療中具有不可替代的作用[1]。結腸鏡檢查操作包括“進鏡”和“退鏡”兩個基本過程，其中“進鏡”是指將結腸鏡頭端從肛門插至回盲部的過程，是實現(xiàn)全結腸鏡診療的關鍵環(huán)節(jié)[2]。進鏡困難可造成結腸鏡檢查失敗，導致結直腸病變漏診率增加，而盲目進鏡還會引起結直腸黏膜損傷、出血、穿孔等嚴重并發(fā)癥[3]。劉嫦欽等[2]研究認為，科學評估進鏡難度對成功實施結腸鏡檢查具有重要意義。但目前對結腸鏡進鏡難度的評價體系尚不統(tǒng)一，對進鏡難度的影響因素缺乏全面、系統(tǒng)的梳理。本文結合文獻就結腸鏡進鏡難度評價及其影響因素的研究進展作一綜述。

1 結腸鏡進鏡難度評價

目前，關于結腸鏡進鏡難度評價的相關研究較少，其評價體系尚缺乏統(tǒng)一的標準。盲腸插管率、進鏡時間是較為公認的衡量結腸鏡檢查質量的指標[4-5]。近年有研究指出，腸痙攣程度、進鏡難度術者評分亦可作為結腸鏡進鏡難度評價的指標[6]，但相關研究數(shù)量有限，缺乏共識性指南，尚需進一步研究驗證。

1.1 盲腸插管率 盲腸插管成功是結腸鏡檢查的第一步，盲腸插管率以盲腸插管是否成功為結局指標，非常便于比較不同受檢群體的進鏡難度。因此，盲腸插管率可作為結腸鏡進鏡難度的評價指標之一[5]。但盲腸插管率主要用于群體結腸鏡進鏡難度評價，對受檢者個體進鏡難度評價作用有限。另外，盲腸插管率易受術者操作經(jīng)驗、內鏡性能等因素影響[4]，其評價準確性和可靠性有待考證。

1.2 進鏡時間 進鏡時間是指將結腸鏡頭端從肛門插至盲腸所用的時間。不同國家或地區(qū)對進鏡時間的要求不同，但進鏡時間能從側面反映進鏡難度。進鏡時間>10 min曾被國內外學者認定為“困難結腸鏡檢查”[2]。區(qū)別于盲腸插管率，進鏡時間可反映單次結腸鏡進鏡難度且數(shù)據(jù)可量化。因此，進鏡時間被廣泛用于進鏡難度評價。但進鏡時間易受腸道準備、術者操作經(jīng)驗、內鏡類型等因素影響，對進鏡難度評價的準確性有限。

1.3 腸痙攣程度 腸痙攣程度是指進鏡過程中結腸鏡頭端在不同部位引起腸道攣縮的程度。腸痙攣是造成進鏡困難的直接原因之一。因此，腸痙攣程度亦可作為進鏡難度評價的指標[2]。有研究報道，注入介質后的腸道反應等級能夠量化內鏡下腸痙攣程度[1]。但腸痙攣程度的個體差異較大，如受檢者腸道敏感性、痛閾水平等，并且腸道反應等級缺乏固定的分級標準，腸痙攣程度判定受術者主觀影響較大，故其評價準確性有待于進一步考證。

1.4 進鏡難度術者評分 進鏡難度術者評分是術者對進鏡困難程度分級的主觀評價，通常采用等級或視覺模擬量表作為評價工具[7]，總分0～10分。進鏡難度術者評分越高，進鏡難度越大。術者是結腸鏡進鏡過程的主導方。因此，術者評分亦可作為進鏡難度評價的指標。相較于腸痙攣程度，進鏡難度術者評分的分值設置更加細化，進鏡難度的評價方式更加完善。但由于該評分受術者主觀因素影響較大，缺乏客觀的量化指標，其評價的可信度有待考量。

2 結腸鏡進鏡難度的影響因素

2.1 術者內鏡操作經(jīng)驗 結腸鏡操作基于人工診療技術，受術者熟練程度的影響較大。操作經(jīng)驗豐富的術者盲腸插管率更高、進鏡時間更短，其主觀評價的進鏡難度更低[6]。內鏡操作年限、年操作例數(shù)等均能反映術者內鏡操作經(jīng)驗。HAREWOOD等[8]研究發(fā)現(xiàn)，內鏡操作年限>9年的醫(yī)師盲腸插管率更高，而內鏡操作年限<5年的醫(yī)師至少需要≥200例的年操作例數(shù)才能保證內鏡操作經(jīng)驗與前者處于同一水平。通過長時間技能訓練，術者可獲得更多的操作技巧，從而能夠提高盲腸插管率、降低進鏡時間。

2.2 受檢者個體差異 受檢者個體差異能夠影響進鏡難度，如性別、年齡。JARUVONGVANICH等[9]研究指出，女性、高齡、低BMI及盆腹腔手術史可增加進鏡難度。女性骨盆較大，腹壁肌肉薄弱，盆腹腔手術史較多，導致結腸易在盆腹腔成袢，在一定程度上增加了進鏡難度[10]。高齡受檢者腹壁肌肉薄弱無力，并且易合并多種基礎疾病，亦可導致進鏡難度增加[11]。低BMI受檢者盆腹腔脂肪組織較少，腸腔走形迂曲成角，導致進鏡難度增大。既往有盆腹腔手術史者術后可能存在腸道粘連，易造成進鏡不暢[12]。關于受檢者個體因素對進鏡難度影響的研究多為國外小樣本量橫斷面研究，而國內相關研究較少。國內劉嫦欽等[2]研究認為，吸煙、便秘、睡眠質量等受檢者個體因素亦能影響進鏡難度，但由于該研究樣本量相對較小，其結論未得到廣泛認可。受檢者個體因素是結腸鏡進鏡難度的客觀基礎，應盡可能全方位地考量受檢者個體因素對進鏡難度的影響。

2.3 內鏡因素

2.3.1 內鏡口徑 標準結腸鏡口徑一般為1.0～1.2 cm。王晨迪等[13]研究指出，細口徑內鏡，如胃鏡、經(jīng)鼻胃鏡、超細結腸鏡等，能夠縮短進鏡時間，降低進鏡難度。MARSHALL等[14]研究發(fā)現(xiàn)，針對有子宮切除史的女性受檢者，兒科結腸鏡在盲腸插管率和進鏡時間方面均優(yōu)于標準結腸鏡。NEMOTO等[15]研究發(fā)現(xiàn)，超細結腸鏡(7.0 mm)與兒科結腸鏡(11.1 mm)的盲腸插管率比較無明顯統(tǒng)計學差異，說明細口徑內鏡之間的進鏡難度相當。但CHEN等[16]研究指出，細口徑內鏡有其不足之處，如插鏡時鏡身柔軟，更易形成腸袢，尤其在結腸冗長的受檢者中更易發(fā)生。因此，選擇不同口徑結腸鏡進行操作時，還應考慮不同內鏡口徑所對應的鏡身硬度對進鏡難度的影響。

2.3.2 可變硬度結腸鏡 可變硬度結腸鏡是一種鏡身硬度可調節(jié)的結腸鏡。在結腸鏡進鏡過程中，術者可根據(jù)腸腔彎曲角度來選擇不同硬度結腸鏡，從而降低進鏡難度。PASTERNAK等[17]研究發(fā)現(xiàn)，可變硬度結腸鏡較標準結腸鏡的進鏡時間更短，并且在操作過程中變換體位和腹部按壓次數(shù)明顯減少。究其原因，可變硬度結腸鏡能夠根據(jù)腸道情況調整鏡身硬度，有利于通過成角腸管，進而縮短進鏡時間，降低進鏡難度。

2.4 輔助插鏡技術 有別于內鏡因素，一些輔助插鏡技術，如注入介質、帽狀輔助工具、內鏡位置引導單元、腹部按壓防袢技術等，同樣能夠對進鏡難度產(chǎn)生重要影響。

2.4.1 注入介質 結腸鏡進鏡過程中需注入氣體或液體介質，以擴張腸腔、明確進鏡方向。韓遵文等[18]研究發(fā)現(xiàn)，注水法在進鏡時間和盲腸插管率方面均優(yōu)于注氣法。由于氣體的流動性和彌散性更高，注氣法易造成腸管過度牽拉成角，導致進鏡困難；并且注氣過程需要反復進行，可導致受檢者腹脹、腹痛明顯，往往加重其心理負擔，增加腸痙攣程度[19]。而注水法由于液體在腸腔內吸收緩慢，并受重力影響可在某些部位長時間存留，減輕了由于注入介質導致的結腸過度擴張，降低了腸管成角、成袢以及痙攣風險，從而降低了進鏡難度。這可能是造成二者進鏡難度差異的主要原因。

注氣法可分為注空氣法和注CO2法[19]，目前臨床應用較多的是注空氣法。CO2在腸腔的彌散速度是空氣的150倍，故注CO2法能夠明顯減輕受檢者腹脹、腹痛，進而降低腸痙攣程度[20]。然而MEMON等[21]Meta分析發(fā)現(xiàn)，注CO2法術后疼痛的發(fā)生率明顯高于注空氣法，并且兩者在盲腸插管率和進鏡時間方面比較差異均無統(tǒng)計學意義。雖然注CO2法與注空氣法因介質彌散程度不同對受檢者腹脹、腹痛程度產(chǎn)生的影響不同，但對腸痙攣程度的影響較小，故兩者對進鏡難度的影響并不明顯。

注水法主要有水浸泡法和水交換法[22]。水浸泡法是在進鏡時注入水，而退鏡時吸出；水交換法是在進鏡過程注水的同時快速吸出殘留腸腔的內容物[23]。韓文等[24]研究發(fā)現(xiàn)，水交換法的進鏡時間明顯長于水浸泡法，其原因在于水交換法需要反復注水與吸出，操作比較復雜，延長了進鏡時間。

2.4.2 帽狀輔助工具 透明帽、AmplifEYE等帽狀輔助工具能夠在擴張視野、反饋圖像等方面發(fā)揮重要作用，彌補了傳統(tǒng)結腸鏡的不足，從而降低了進鏡難度。

透明帽是一種透明的空心圓柱形塑膠帽，常置于內鏡頭端，可輔助鏡下操作，從而降低結腸鏡進鏡難度[25]。NUTALAPATI等[26]Meta分析發(fā)現(xiàn)，透明帽輔助結腸鏡的盲腸插管率明顯高于標準結腸鏡，其進鏡時間較標準結腸鏡平均縮短53 s。究其原因，安裝透明帽可使結腸鏡頭端與腸腔黏膜保持一定距離，使鏡下視野更加清晰，有利于進鏡時觀察腸腔走形和黏膜皺襞，便于鏡身通過腸道彎曲部，提高進鏡效率，降低進鏡難度[1]。

AmplifEYE是安裝在結腸鏡頭端的軟帽，該軟帽前端有向四周分布的8個軟性側翼。SZE等[27]研究發(fā)現(xiàn)，與標準結腸鏡比較，AmplifEYE輔助結腸鏡的進鏡時間更短，這是因為軟性側翼可通過機械支撐作用使腸腔充分暴露，從而提高了進鏡效率，縮短了進鏡時間。但AmplifEYE輔助結腸鏡腸黏膜損傷的發(fā)生率較高。目前關于AmplifEYE輔助結腸鏡的臨床應用較少，其結論尚需進一步驗證。

2.4.3 內鏡位置引導單元(UPD-3) UPD-3是一種操作圖像反饋系統(tǒng)，它在傳統(tǒng)結腸鏡上安裝磁力線圈，通過監(jiān)控平臺接收信號、定位后合成三維圖像再反饋給術者。UPD-3有助于術者進鏡時更全面地觀察腸道走形，減少進鏡成袢，從而降低進鏡難度[28]。汪穎等[29]研究報道，與標準結腸鏡比較，UPD-3的盲腸插管率更高、進鏡時間更短。但目前國內UPD-3的臨床應用較少，其結論尚需進一步驗證。

2.4.4 腹部按壓防袢技術 結腸鏡成袢是造成進鏡難度增加的直接原因之一。腹部按壓防袢技術是在腹部特定部位施加壓力，以固定腸管防止鏡身成袢的技術，該技術能夠顯著降低進鏡難度。目前，人工腹部按壓防袢技術應用較為普遍，近年來機械腹部按壓設備亦陸續(xù)投入使用。NISHIZAWA等[30]Meta分析顯示，應用腹部按壓防袢技術能夠明顯縮短進鏡時間，降低體位改變頻率和腹部按壓頻率。未來可綜合現(xiàn)有的腹部按壓技術特點和機械腹部按壓設備優(yōu)點，研發(fā)出更先進的機械腹部按壓器械，從而降低進鏡過程中鏡身成袢的發(fā)生率，使之完全代替人工腹部按壓。

綜上所述，關于結腸鏡進鏡難度的評價體系尚缺乏統(tǒng)一的標準，盲腸插管率、進鏡時間是較為公認的衡量結腸鏡檢查質量的指標，腸痙攣程度、進鏡難度術者評分亦可作為結腸鏡進鏡難度評價的指標。但現(xiàn)有的評價指標較少，不能客觀準確地反映進鏡難度，需要探索更加全面且實用的評價量表或體系指導臨床選擇。影響結腸鏡進鏡難度的因素既有主觀因素，也有客觀因素，主觀因素包括術者內鏡操作經(jīng)驗、受檢者個體差異等，客觀因素包括內鏡因素、輔助插鏡技術等。將進鏡難度數(shù)據(jù)化是未來結腸鏡進鏡難度研究的重要維度，通過建立進鏡難度預測模型、人工智能介入等途徑，使結腸鏡檢查的臨床應用前景更加廣闊。