蘇溫蘭

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院呼吸內(nèi)科 402160)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種以氣道阻塞、氣流受限不完全可逆為主要特征的嚴(yán)重呼吸道疾病,晚期常并發(fā)呼吸衰竭。無創(chuàng)正壓通氣(NIPPV)用于COPD合并呼吸衰竭患者的救治,國內(nèi)外已經(jīng)有大量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)所證實(shí),其療效可靠,目前被推薦為治療COPD合并呼吸衰竭的一線方法。本科自2006年至2008年12月應(yīng)用N IPPV治療COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭,取得了一定療效,現(xiàn)將收治的42例COPD合并中-重度Ⅱ型呼吸衰竭患者采用NIPPV的護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2006年7月至2008年12月本科收治中-重度Ⅱ型呼吸衰竭患者42例,其中男32例,女10例,年齡 41～85歲,平均69.9歲。所有患者均符合2002年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制訂的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》中關(guān)于COPD合并呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。(1)咳嗽、咳痰、呼吸困難加重,出現(xiàn)膿性痰、發(fā)熱。(2)肺實(shí)變體征和(或)濕性啰音。(3)WBC＞10×109/L和(或)中性粒細(xì)胞率＞80%。(4)胸片X線或CT檢查示片狀、斑片狀浸潤陰影。(5)未吸氧時(shí)動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)＜60 mm H g,伴動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)＞50 mm Hg,pH 7.20～7.30。所有患者均使用N IPPV,其中使用最長的為10 d,最短為1 d,平均5 d。

1.2 方法 在危重期均應(yīng)用由美國偉康公司生產(chǎn)的BIPAP V ision無創(chuàng)呼吸機(jī)通氣,患者取半臥位,床頭抬高30°～40°,選用適合患者的鼻罩或面罩戴上,調(diào)節(jié)好頭帶的松緊度。設(shè)置呼吸機(jī)參數(shù)為:自主觸發(fā)/定時(shí)模式(S/T);雙水平正壓通氣,吸氣壓力(IPAP)8～20 cm H2O,呼氣壓力(EPAP)4～8 cm H2O,吸氧濃度(FiO2)40%～55%;呼吸頻率(F)為10～16次/分,其中輔助壓力從低水平開始,逐漸調(diào)節(jié)至患者最佳耐受水平。同時(shí)給予常規(guī)治療,包括抗感染、激素和支氣管擴(kuò)張劑應(yīng)用,祛痰、營養(yǎng)支持、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等,經(jīng)口取痰送培養(yǎng)和藥物敏感實(shí)驗(yàn)。加強(qiáng)對血?dú)?、血氧飽和?SpO2)、生命體征、意識(shí)狀態(tài)、尿量等指標(biāo)的監(jiān)測,根據(jù)血?dú)鈾z測結(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。

1.3 結(jié)果 本組病例中,37例患者經(jīng)治療后病情好轉(zhuǎn),順利脫機(jī)出院(88.1%)。而5例患者因肺部感染嚴(yán)重,肺功能差,導(dǎo)致治療失敗,換用有創(chuàng)通氣(11.9%)。

2 護(hù) 理

2.1 加強(qiáng)無創(chuàng)通氣呼吸機(jī)的使用培訓(xùn) 盡管不少臨床醫(yī)師認(rèn)為N IPPV設(shè)備簡單,容易操作,患者更容易接受,但是均缺乏客觀依據(jù)或臨床研究證實(shí)。有研究顯示,與有創(chuàng)正壓通氣(IP-

PV)比較,N IPPV在開始應(yīng)用6～12 h內(nèi)的工作負(fù)荷明顯增加,之后仍高于IPPV,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。可見,盡管 NIPPV的設(shè)備看起來簡單,但實(shí)施工作量明顯高于IPPV。護(hù)士需接受系統(tǒng)的N IPPV培訓(xùn):臨床觀察顯示,在開展N IPPV后3個(gè)月內(nèi),實(shí)施者必須接受每月7.6 h的培訓(xùn),之后接受每月0.9 h的培訓(xùn),才能保證N IPPV正確的使用[2]。本科對剛接觸呼吸機(jī)操作的護(hù)理人員前1個(gè)月每周培訓(xùn)3 h,1個(gè)月后進(jìn)行操作考核,合格者可進(jìn)行臨床操作,之后每2個(gè)月進(jìn)行每周2 h的培訓(xùn)。對已經(jīng)能夠操作呼吸機(jī)的護(hù)理人員,每個(gè)月進(jìn)行1 h的培訓(xùn),以確保操作的熟練程度。

2.2 心理護(hù)理 對患者進(jìn)行耐心的解釋和說服工作,患者對機(jī)械通氣和面罩的無知和恐懼,常使其不能配合治療,甚至拒絕治療。耐心向患者說明機(jī)械通氣的目的、如何使用面罩,如何正常的呼吸,還需要在不連接呼吸機(jī)的情況下給患者試戴面罩,調(diào)整面罩的位置和松緊,讓患者能夠較好地適應(yīng)。

2.3 面罩調(diào)整 保持呼吸管道的密閉通暢,選擇合適的面罩,調(diào)節(jié)固定帶的松緊度,觀察患者使用面罩情況。固定帶過松,尤其煩躁不配合者易發(fā)生的面罩松脫,嚴(yán)重影響通氣效果。固定帶過緊會(huì)造成鼻面部的受壓引起局部腫脹、充血,出現(xiàn)皮膚破損?；颊咦杂X不適,常常不能耐受而拒絕治療,使治療不能正常進(jìn)行?？刹扇|少許薄棉墊于鼻梁處或定時(shí)放松面罩、局部按摩等方法,預(yù)防面部并發(fā)癥的發(fā)生。

2.4 保持呼吸道通暢 因COPD合并肺部感染呼吸衰竭的患者,往往氣道分泌物較多而影響N IPPV的療效,加強(qiáng)氣道分泌物引流是防治感染和呼吸衰竭加重的重要環(huán)節(jié)。N IPPV易致痰液黏稠使痰液排出困難,往往與患者通氣需求較大,或伴有較大漏氣量,使總的通氣量過大而不能充分濕化有關(guān)。如果痰液引流不暢,即使用N IPPV也不能糾正呼吸衰竭,可能無法避免有創(chuàng)通氣。應(yīng)保證足夠的液體量,少量多次飲水,應(yīng)用功能較強(qiáng)的主動(dòng)加溫濕化器,間歇讓患者主動(dòng)咳嗽(將呼吸機(jī)與面罩的連接暫時(shí)斷開),保證痰液引流通暢。此外,還可進(jìn)行胸部物理治療以輔助患者排痰,通過給患者翻身、拍背、改變體位、鼓勵(lì)自行咳嗽等方法,將肺深部痰咳出,必要時(shí)給予氣道內(nèi)吸痰,以減少肺部并發(fā)癥。

2.5 呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整 連接呼吸機(jī)后逐步調(diào)整呼吸支持水平,通常首先采用壓力支持通氣(PSV)+呼氣末正壓(PEEP)的模式,先固定PEEP為4 cm H2O,然后從4 cm H2O開始逐漸增加吸氣壓力水平,每次遞增1～2 cm H2O,每個(gè)條件下觀察10m in,直到患者覺得壓力或氣流過大難以忍受為止,然后逐漸降低PSV水平,直到患者覺得最為舒適;之后再用同樣的方法逐步遞增PEEP,尋找患者最為舒適的PEEP水平。當(dāng)然,壓力調(diào)整需根據(jù)患者病情的變化隨時(shí)再調(diào)整。嚴(yán)密監(jiān)測患者的生命體征,在實(shí)施N IPPV時(shí),不僅應(yīng)監(jiān)測患者呼吸、脈搏、SpO2等指標(biāo),還應(yīng)監(jiān)測循環(huán)、腎臟等肺外器官功能。

2.6 并發(fā)癥的護(hù)理

2.6.1 腹脹 腹脹是使用無創(chuàng)呼吸機(jī)患者最常見的并發(fā)癥,發(fā)生率在21%～46%[3],同時(shí)腹脹也易造成誤吸。在保證療效的前提下調(diào)整IPAP＜25 cm H2O,護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)患者把嘴閉緊,用鼻呼吸,并減少吞咽動(dòng)作,避免把氣吸到胃內(nèi),造成胃脹氣[4]。必要時(shí)可進(jìn)行胃腸減壓,茴香或芒硝 10 g外敷肚臍、肛管排氣及加服胃動(dòng)力藥,同時(shí)減少牛奶、甜食、冷食等易產(chǎn)氣食物的攝入。

2.6.2 壓迫性損傷 壓迫性損傷發(fā)生率為7%～27%[3]。由于患者持續(xù)使用鼻面罩,鼻梁及鼻翼兩側(cè)長期受壓,出現(xiàn)循環(huán)障礙,造成局部皮膚紅腫、疼痛甚至破潰。所以,可對使用呼吸機(jī)的患者每隔4 h放松 1次,每次15～30 m in;調(diào)節(jié)好頭帶的松緊度,以不漏氣為前提。對于面部較瘦或顴骨突出的患者,面罩周圍有空隙時(shí),局部墊上紗布、棉球或貼上敷貼,以減少摩擦和損傷;對于已經(jīng)破潰者可用紅霉素眼膏涂抹,注意保持局部清潔,定時(shí)換藥,防止面罩繼發(fā)感染。

2.6.3 吸入性肺炎 協(xié)助患者取半坐臥位或側(cè)臥位,避免飽餐;及時(shí)排出呼吸機(jī)管路里的冷凝水,防止誤吸;患者咳嗽劇烈時(shí)應(yīng)先停機(jī),以防引起惡心、嘔吐,待其癥狀緩解再上機(jī)。

2.7 監(jiān)測、停用及撤離 應(yīng)特別注意對臨床表現(xiàn)、SpO2和血?dú)庵笜?biāo)3方面進(jìn)行監(jiān)測。如果N IPPV有效,在應(yīng)用 NIPPV 1～2 h后,患者的呼吸困難、呼吸頻率、心率以及精神狀態(tài)均有改善,否則,提示肺泡通氣量不足,這可能與呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置(吸氣壓力)過低、管路或面罩漏氣、痰液引流不暢、患者配合差等因素有關(guān),應(yīng)注意觀察分析并及時(shí)調(diào)整。SpO2是觀察NIPPV后氧合變化比較簡便易行的方法,如患者上機(jī)后SpO2升高不明顯或不穩(wěn)定,需注意觀察是否漏氣或痰液阻塞,在N IPPV治療初期應(yīng)持續(xù)監(jiān)測 SpO 2,以指導(dǎo)調(diào)節(jié) FiO2,使 SpO 2維

?臨床護(hù)理?持在90%左右。此外,在N IPPV 1～2 h后進(jìn)行血?dú)夥治鍪桥袛郚IPPV療效比較確切的指標(biāo)。若血?dú)庵笜?biāo)無明顯改善,需進(jìn)一步調(diào)整參數(shù)或檢查漏氣情況,4～6 h后再次復(fù)查血?dú)庵笜?biāo),若仍無改善,則須考慮停止 N IPPV,改用 IPPV。撤機(jī)的護(hù)理:病情穩(wěn)定,呼吸功能明顯改善,感染控制及血?dú)夥治鲋笜?biāo)符合標(biāo)準(zhǔn)時(shí),可考慮撤機(jī)。做好心理護(hù)理,講解病情已明顯好轉(zhuǎn),不再需要呼吸機(jī)輔助呼吸,解除患者及其家屬的思想壓力,指導(dǎo)放松技巧,如患者有明顯心理依賴,可間斷脫機(jī)。間斷脫機(jī)時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握各監(jiān)測指標(biāo)的變化,脫機(jī)后改用套管內(nèi)吸氧,氧濃度為30%～40%,SpO2維護(hù)在90%以上,心率＜100次/分,呼吸16～25次/分,脫機(jī)時(shí)間可適當(dāng)延長。

3 小 結(jié)

N IPPV是治療COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭最直接有效的手段,可避免氣管切開或插管,減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生,縮短患者住院的時(shí)間。因此,護(hù)理人員在臨床上不僅要掌握好無創(chuàng)通氣技術(shù),學(xué)習(xí)前沿知識(shí)。而且要耐心細(xì)致指導(dǎo)患者有效地配合治療,加強(qiáng)臨床監(jiān)護(hù),預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生,從而使患者順利度過危險(xiǎn)期,提高生活質(zhì)量。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2002,25(8):453.

[2]邱海波,反方.急性呼吸衰竭患者不宜常規(guī)應(yīng)用無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣治療[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué),2007,19(2):125.

[3]鈕善福,朱蕾,蔡映云,等.通氣技術(shù)對面罩機(jī)械通氣治療慢阻肺呼吸衰竭療效的影響[J].上海醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),1998,25(2):127.

[4] 邦巧鈴,陳楓.BIBPAP呼吸機(jī)治療學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1999:25.