易明伶,甘曉琴

(第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所手術(shù)室,重慶400042)

腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快,對機(jī)體代謝影響小、痛苦小等優(yōu)點(diǎn)[1]。對于惡性腫瘤而言,重要的是可以獲得不低于傳統(tǒng)開放手術(shù)的遠(yuǎn)期效果[2]。本院于2004年 7月至 2009年12月共有488例結(jié)直腸癌患者在全身麻醉下實(shí)施腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù),效果滿意?，F(xiàn)將手術(shù)配合特點(diǎn)及體會介紹如下。

1 臨床資料

本組488例,其中男286例,女202例,年齡 36～84歲,平均(56±6.8)歲。術(shù)前均行纖維腸鏡和病理檢查,診斷為結(jié)直腸癌,其中降結(jié)腸癌110例、乙狀結(jié)腸癌162例、直腸癌216例。除22例中轉(zhuǎn)開腹外其余病例均順利完成,手術(shù)時(shí)間3～4 h,術(shù)中均未輸血,所有患者手術(shù)效果滿意,術(shù)后3～8 d痊愈出院。

2 護(hù)理方法

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 術(shù)前訪視 術(shù)前一日巡回護(hù)士訪視患者,詳細(xì)了解病情并制訂護(hù)理計(jì)劃,向患者及其家屬介紹該手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)及術(shù)后的注意事項(xiàng),有助于消除患者的緊張、恐懼心理,增強(qiáng)患者的安全感、信任感和治療信心?；颊叩男睦頎顟B(tài)是決定手術(shù)成功的重要因素之一,所以術(shù)前訪視時(shí)的心理護(hù)理有利于患者平穩(wěn)度過圍術(shù)期。

2.1.2 物品、儀器及器械準(zhǔn)備 (1)常規(guī)物品:直腸癌手術(shù)的常規(guī)布類敷料器械、一次性物品、抗栓襪、壓力泵、眼貼膜等。(2)體位物品:腿架、腿套、肩托啫喱肩墊、海綿墊、橡皮單等。(3)特殊儀器、器械:顯示器、攝像系統(tǒng)、冷光源、氣腹機(jī)、電刀、超聲刀、30°攝像 鏡頭、5 mm、12 mm Trocar、腸鉗 等腹腔鏡器械。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 巡回護(hù)士配合 (1)建立外周靜脈通道:選擇上肢建立靜脈通道。在麻醉誘導(dǎo)前給患者雙腿穿上抗栓襪、綁好壓力泵。因?yàn)榻飧购蟾箖?nèi)壓升高,使下腔靜脈回流受阻,再加之全麻導(dǎo)致周圍靜脈擴(kuò)張,使血流減慢[3],術(shù)后容易形成深靜脈血栓。(2)協(xié)助麻醉誘導(dǎo)。(3)擺放體位:將患者置于改良的低截石位。頭低足高15°～30°,腿架高度不超過30 cm,雙腿分開角度30°～45°,臀部海綿墊抬高 20～30 cm。同時(shí)將肩托置于患者雙肩,內(nèi)放啫喱墊固定。(4)建立氣腹:進(jìn)氣時(shí)采用低流量,一般為1～2 L/m in,氣腹壓達(dá) 12～14 mm Hg,不超過 15 mm H g。(5)觀察患者生命體征:術(shù)中應(yīng)隨時(shí)觀察患者呼氣末CO2分壓(PETCO2)的變化。如果PETCO2達(dá)到40 mm H g時(shí),應(yīng)及時(shí)與麻醉醫(yī)生溝通,通過下調(diào)CO2流量及壓力值,增加患者每分鐘通氣量,以降低PETCO2,減少對患者心肺功能的影響。同時(shí)應(yīng)檢測患者體溫,采取保溫措施,由于腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)中長時(shí)間使用不加溫CO2可導(dǎo)致體溫下降。(6)術(shù)畢:給予38～42℃滅菌注射用水沖洗腹腔。協(xié)助麻醉醫(yī)生拔管,并將患者安全送回病房。

2.2.2 洗手護(hù)士的配合 (1)常規(guī)結(jié)直腸癌手術(shù)鋪單。(2)準(zhǔn)備相應(yīng)手術(shù)器械。(3)建立氣腹,遞11號刀片、巾鉗2把,氣腹針在肚臍上緣0.5 cm處穿刺,10 mm Trocar在氣腹針穿刺孔處置入,接CO2連接管。建立各穿刺孔,于右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)置入帶有通用轉(zhuǎn)換帽的12 mm Trocar作主操作孔;于臍的右側(cè)約4 cm處置入5 mm Trocar作第一輔助操作孔;于臍的左側(cè)4 cm處置入10 mm Trocar作為第二輔助操作孔。(4)配合完成超聲刀分離腸系膜、顯露輸尿管、分離骶前間隙、裸化直腸,切除病變腸段。注意保護(hù)切口,備腸鉗夾閉腸端或用手套套住腸端,以防止腫瘤細(xì)胞切口種植。嚴(yán)格執(zhí)行無菌無瘤操作原則,將近端結(jié)腸還納回腹腔,在腔鏡下完成結(jié)-直腸吻合。(5)在拔除最后一個(gè)穿刺器前,將腹腔殘留氣體放盡,以避免術(shù)后腹腔壓力過高造成患者疼痛或不適。再次清點(diǎn)物品,并包扎傷口。

3 配合特點(diǎn)

3.1 患者因?yàn)轭^低腳高位,易使膈肌上抬,氣道壓力增加,影響呼吸。所以巡回護(hù)士應(yīng)密切觀察患者 PETCO2、BP、HR、血?dú)饧绑w溫的變化,及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題,備好搶救措施。適時(shí)調(diào)整CO2流量,氣腹壓通常不超過14 mm H g,避免氣腹壓力過高造成皮下氣腫、高碳酸血癥及低氧血癥的出現(xiàn)。對伴有心肺疾病患者,應(yīng)該將壓力調(diào)低至8～10 mm Hg。

3.2 腹腔鏡手術(shù)為普通外科常見手術(shù),各種腔鏡手術(shù)攝像系統(tǒng)的擺放位置及患者體位各具特點(diǎn)。(1)腹腔鏡乙狀結(jié)腸癌、腹腔鏡下經(jīng)腹會陰直腸癌根治術(shù):患者取低截石位,頭低足高15°～30°。術(shù)者位于患者右側(cè)腰部,攝像系統(tǒng)位于左大腿外側(cè)。(2)腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù):患者取低截石位,氣腹完成后手術(shù)臺向左側(cè)傾斜30°,以免小腸阻擋視野。術(shù)者站于患者兩腿之間,也可于患者左側(cè)。攝像系統(tǒng)放于患者右腰部,另一顯示器放于患者左腰部。(3)腹腔鏡橫結(jié)腸癌(全結(jié)腸癌)切除術(shù):患者取仰臥位,雙腿分開 30°～ 45°,頭高足低 15°～ 30°。術(shù)者分離右半結(jié)腸胃韌帶時(shí)站于患者左側(cè),分離左半結(jié)腸胃韌帶時(shí)站于右側(cè)。根據(jù)手術(shù)需要調(diào)節(jié)手術(shù)臺傾斜方向和角度。需在患者兩側(cè)各放一顯示器。(4)腹腔鏡左半結(jié)腸癌切除術(shù):患者取低截石位,頭低足高15°～30°,術(shù)者站于手術(shù)臺右側(cè),攝像系統(tǒng)放置在患者左腰部[4]。

4 配合體會

本院手術(shù)室成立腹腔鏡專科組,固定的護(hù)理人員巡回洗手配合,實(shí)行圍手術(shù)期整體護(hù)理。通過對患者進(jìn)行術(shù)前探視,術(shù)中全程護(hù)理及術(shù)后隨訪,密切加強(qiáng)護(hù)患之間的聯(lián)系,有利于充分做好術(shù)前準(zhǔn)備,使其更好地配合醫(yī)師順利實(shí)施手術(shù)[5]。

[1]劉青,龍贅,孫念緒.腹腔鏡中低位直腸癌 TME手術(shù)72例報(bào)告[J].海南醫(yī)學(xué),2008,19(1):63.

[2]胡登華,傅仲學(xué),李尚坤.腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的安全性與近期療效評估Meta分析[J].重慶醫(yī)學(xué),2009,38(14):1774.

[3]曹月敏,腹腔鏡外科學(xué)[M].石家莊:河北科學(xué)技術(shù)出版社,1999:176.

[4]中國抗癌協(xié)會大腸癌專業(yè)委員會腹腔鏡外科學(xué)組,中華醫(yī)學(xué)會外科分會腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組.腹腔鏡結(jié)腸直腸癌根治手術(shù)操作指南(2006版)[J].外科理論與實(shí)踐,2006,11(5):462.

[5]黃雄招,孫波,蒙麗嬋.整體護(hù)理對腹腔鏡手術(shù)患者生理與心理狀態(tài)的影響[J].護(hù)理實(shí)踐與研究.2008,5(4):1.