賴月平,邱志堅

(四川省瀘州市人民醫(yī)院 646000)

近年來,隨著器官移植,免疫抑制劑的使用,對癌癥患者放療、化療治療方式的增多,廣譜抗菌藥物的濫用和艾滋病的流行,致免疫功能低下者不斷增多。深部真菌感染作為一種并發(fā)病,感染率大幅上升,其中肺部真菌感染占深部真菌感染50%～60%。艾滋病患者病程中發(fā)生真菌感染的可能性為90%,是其主要的死亡原因之一[1]。病原菌以念珠菌和曲霉菌最常見,其次為新型隱球菌和毛霉菌[2-3]。肺部真菌感染臨床表現(xiàn)無特異性,早期診斷困難;病情常被原發(fā)病掩蓋,易被誤診、漏診,延誤治療時機;重癥患者病死率高。據(jù)報道,未經(jīng)治療的肺部真菌感染患者的病死率達30%～80%[4]。因此,肺部真菌感染的早期診斷已經(jīng)成為迫切需要解決的臨床問題[5]。本文對54例住院患者肺部真菌感染臨床資料進行分析,探討肺癌真菌感染診療效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 通過回顧性調(diào)查對本院2005～2009年期間痰、血、支氣管肺泡灌洗液(BALF)和肺部組織學檢查真菌陽性患者臨床資料進行分析。54例中,男 32例,女22例,年齡47～79歲,平均64.3歲。54例均合并有基礎(chǔ)疾病或有明顯誘因。病原菌檢查是肺真菌病診斷的最重要依據(jù),痰涂片或培養(yǎng)是肺真菌病診斷最常應用的方法。本組54例均行胸部X線和(或)CT檢查并進行了痰涂片或培養(yǎng)。8例經(jīng)纖維支氣管鏡支氣管肺泡灌洗液(BALF)檢查。1例行經(jīng)纖支鏡肺活檢。全部病例均符合中華醫(yī)學會《侵襲性肺部真菌感染的診斷標準與治療原則》(草案)。其中確診 22例,臨床診斷 15例,擬診 17例。

1.2 病原菌檢測方法及確定標準 病原菌檢測方法:清晨清水漱口2次后深咳痰,取第二口痰標本送細菌室檢測。確定病原菌標準:連續(xù)3 d取晨痰,置于無菌器皿中30 min內(nèi)送檢。培養(yǎng)前進行革蘭染色涂片檢查,如每一個低倍視野中WBC＞25個,而上皮細胞小于10個即為合格痰標本。標本接種于血瓊脂培養(yǎng)基培養(yǎng),培養(yǎng)出真菌進行純分離和鑒定。連續(xù)3次深部痰培養(yǎng)為同一種真菌,計為結(jié)果陽性。如標本取自肺穿刺活檢或細針抽吸、經(jīng)環(huán)甲膜穿刺吸出物或經(jīng)纖維支氣管鏡防污染毛刷采樣等,可認為有診斷價值。如果血液、骨髓、胸水、腦脊液和膿液中找到真菌,也非常支持肺部病變?yōu)檎婢腥尽?/p>

1.3 治療方法與療效判定

1.3.1 治療方法 54例全部進行了抗真菌治療。對肺念珠菌感染,病情較重者選用氟康唑200～400 mg/d,療程2～4周,重癥病例可選用兩性霉素B,首次宜從小劑量開始,先給1 mg試驗劑量,如無反應,0.1 mg?kg-1?d-1,溶于5%GS中,避光緩慢靜滴(＞6 h),次日逐漸增加劑量至0.5 mg?kg-1?d-1,療程2～4周。除試驗用藥外,應用兩性霉素 B前30 min給予解熱鎮(zhèn)痛藥、抗組胺藥、小劑量地塞米松可減輕不良反應。對曲霉菌感染,可分為變態(tài)反應性支氣管肺曲菌病(ABPA)、曲菌球和侵襲性肺曲菌病(IPA)3種。ABPA患者應脫離過敏原,應用糖皮質(zhì)激素(潑尼松)和支氣管擴張劑。曲菌球應用抗真菌治療不佳,伴反復咯血者可手術(shù)治療。IPA病情兇險,病死率高,作者首選用兩性霉素B。兩性霉素B的用藥方案:第1天給1 mg試驗劑量,隨后0.2～0.3 mg/kg,次日為0.5～0.6 mg/kg,12～24 h內(nèi)用完,以后每天0.6～0.7 mg/kg,維持治療,總量為2 g;部分病例采用伊曲康唑也有良效。

1.3.2 療效判定 痊愈:臨床癥狀消失,肺部陰影吸收;好轉(zhuǎn):臨床癥狀減輕,肺部陰影未吸收;無變化:臨床癥狀和肺部陰影均無變化;惡化:臨床癥狀加重,肺部陰影增多。

1.4 統(tǒng)計學方法 按計數(shù)資料進行統(tǒng)計描述分析,相對數(shù)用構(gòu)成比表示。

2 結(jié) 果

2.1 常見臨床癥狀及實驗室檢查結(jié)果 臨床癥狀:咳嗽47例(87.3%)、發(fā)熱42例(77.8%)、呼吸困難38例(70.4%)、胸痛31例(57.4%)。體征:肺部濕性啰音和(或)痰鳴音44例(81.5%)、患側(cè)呼吸音減弱8例(14.8%)、呼吸音增粗或正常4例(7.4%)。其中口咽部可見豆腐渣樣白苔附著,不能擦凈或擦之可見黏膜破損、出血者5例(9.3%),拉絲樣白色粘稠痰者4例(7.4%)。胸部 X線和(或)CT檢查,提示肺炎 45例(83.3%),其中支氣管肺炎32例,肺部散在片狀影或滲出性病灶(肺炎)11例,12例肺部病灶短期內(nèi)呈明顯動態(tài)變化,5例可見肺內(nèi)空洞形成;提示支氣管炎者4例。54例中,血培養(yǎng)陽性2例,肺組織學檢查陽性1例,支氣管肺泡灌洗液陽性1例,痰中找到真菌菌絲和孢子者36例次,痰培養(yǎng)出同一菌種2次陽性者28例次;真菌類型以酵母菌屬為主,共分離出白色念珠菌29例,光滑念珠菌7例,高里念珠菌4例,曲霉菌屬 14例。

2.2 治療轉(zhuǎn)歸 本組54例中,痊愈和好轉(zhuǎn)36例(66.7%),無變化7例(11.1%),惡化 8例(14.8%),死亡 3例(5.6%)。3例死亡病例中,其基礎(chǔ)疾病2例為血液系統(tǒng)疾病,1例為慢性腎病。盡管本院的樣本量較小,但從中可以看出肺部真菌感染患者其基礎(chǔ)病為慢性腎病、血液系統(tǒng)疾病比基礎(chǔ)病為肺部疾病的死亡風險要大。這可能與基礎(chǔ)病為肺部疾病者與基礎(chǔ)病為慢性腎病、血液系統(tǒng)疾病相比,其全身免疫力尚好有關(guān)。

3 討 論

3.1 診斷標準 侵襲性肺部真菌感染的診斷標準一直存在爭議,至今尚未統(tǒng)一。為了規(guī)范中國的IPFI的診斷和治療,中國侵襲性肺部真菌感染工作組經(jīng)反復討論,參照歐美國家的相關(guān)診斷和治療指南,并結(jié)合中國國情,制定出IPFI的診斷和治療原則(草案)。臨床上診斷侵襲性肺部真菌感染時,要充分結(jié)合宿主因素,除外其他病原體所致的肺部感染和類似臨床表現(xiàn)的肺部疾病,并將診斷分為確診(Proven)、臨床診斷(Probable)及擬診(Possible)3個級別[6]。

3.2 肺部真菌感染的主要病原菌是酵母菌屬 本組資料中酵母菌屬占74%(40/54),其中白色假絲酵母菌(白色念珠菌)占53.7%(29/54)。其次為曲霉菌屬。因經(jīng)纖維支氣管鏡防污染毛刷和環(huán)甲膜穿刺獲取下呼吸道標本目前在臨床上尚未形成常規(guī),肺部感染病原的確定主要靠痰標本檢測。國內(nèi)一般采用深部痰連續(xù)3次培養(yǎng)出同一菌株作為肺部真菌感染的診斷指標,本組資料中通過非痰標本確診者僅10例,占54例患者的8%。國內(nèi)外一些學者的研究認為痰真菌培養(yǎng)與病理診斷有較高的符合率,尤其是曲霉菌[7]。但臨床上常有重視痰細菌培養(yǎng)結(jié)果輕視痰真菌培養(yǎng)結(jié)果的現(xiàn)象,并且往往是在抗細菌感染和抗結(jié)核治療無效的情況下才考慮存在有真菌感染,客觀上也提供了真菌感染的可能,而痰細菌培養(yǎng)和痰真菌培養(yǎng)其標本污染在一定程度上是具有相同的機會。本組資料中有16例痰真菌培養(yǎng)3次陽性而臨床上仍考慮為污染。作者認為對痰真菌培養(yǎng)3次陽性應該慎重解釋,進一步行防污染標本檢查或其他檢查確診或排除診斷。翟介明等[8]對24例擬診肺部感染的患者,采用隨機前瞻性經(jīng)纖維支氣管鏡采樣研究表明,經(jīng)纖維支氣管鏡采樣診斷率為75%,且患者均能較好耐受纖維支氣管鏡檢查。因此,對于臨床診斷困難者,可開展纖維支氣管鏡采樣,病情較重者甚至可在床旁進行,這樣對明確病原菌和氣道內(nèi)情況均有益處。肺部真菌感染目前呈上升趨勢,病死率較高。氟康唑抗菌譜廣,毒性低,半衰期長,口服吸收生物利用度高達90%,其抗念珠菌活性較酮康唑強24倍,特別在痰液中藥物濃度與血漿濃度相近,更適合于治療肺部真菌感染。兩性霉素B對大部分真菌感染有效,但由于其腎毒性使其應用有一定限制,但對于毛霉菌、組織胞漿菌和某些嚴重的隱球菌感染有較好療效。國外資料認為對于嚴重的真菌感染病例特別是真菌全身感染者應首選兩性霉素B治療[9]。本資料1例隱球菌肺炎的病例,在應用氟康唑治療的過程中肺內(nèi)病灶逐漸增多,換用兩性霉素B治療后病灶逐漸穩(wěn)定、吸收?，F(xiàn)在有改變劑型的兩性霉素,不良反應有所減輕,為重癥真菌感染提供了新的途徑。侵襲性肺部真菌感染的治療策略可分為4個階段:(1)對未發(fā)生IFI的高危患者進行預防性治療;(2)對可能發(fā)生侵襲性肺部真菌感染(擬診)的患者進行經(jīng)驗性治療;(3)對很可能發(fā)生侵襲性肺部真菌感染(臨床診斷)的患者進行先發(fā)治療(或稱按臨床診斷治療,即很可能發(fā)生深部真菌感染,但尚缺乏明確的陽性輔助檢查結(jié)果前進行的治療);(4)對確診患者進行目標治療。對于侵襲性肺部真菌感染應及早給予抗真菌藥物治療,可以大大降低病死率。治療常需靜脈給藥,療程一般6～12周以上。嚴重感染者應采用有協(xié)同作用的抗真菌藥物聯(lián)合治療。

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