李家琪,陳友康,孫禮剛,李 鑫,周 娟,胡小會(huì)

(解放軍60醫(yī)院普通外科,云南大理671003)

膽腸吻合術(shù)(choledochojejunostomy,CJ)是治療膽道的良、惡性梗阻及一些膽道和胰腺疾病的重要手術(shù)方法之一。以往的膽道和腸道之間的吻合方式有:膽管和十二指腸的吻合、膽管和空腸之間的Y式吻合、膽囊和空腸之間的Y式吻合、行wipple手術(shù)時(shí)空腸與膽道之間的吻合等。膽腸吻合的術(shù)式很多,理論上膽管空腸Roux-en-Y吻合是預(yù)防膽汁反流的最佳術(shù)式,然而臨床上反流性膽管炎發(fā)生率仍在6%左右[1]。2004年本科開(kāi)始應(yīng)用改良膽管空腸襻式端側(cè)吻合術(shù)治療17例膽道梗阻患者,取得良好效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本科自2004年開(kāi)始,共進(jìn)行改良膽管空腸襻式吻合術(shù)17例,其中男11例,女6例,肝內(nèi)外膽管結(jié)石 8例,膽總管結(jié)石并十二指腸乳頭狹窄5例,膽總管下段癌2例,先天性膽總管囊腫2例。年齡 40～60歲,平均(45.4±6.1)歲。肝功能Child分級(jí)A級(jí)12例,B級(jí)5例。所有病例均有不同程度的黃疸及肝功能改變。行改良膽管空腸襻式吻合術(shù)15例,行改良膽囊空腸襻式吻合術(shù)2例。

1.2 治療方法 在原發(fā)病變處理完畢后,需要重新建立膽腸之間的吻合時(shí),將欲行吻合的空腸不切斷而直接將空腸上提,距屈氏韌帶約25 cm處經(jīng)結(jié)腸前行膽總管-空腸端側(cè)單層吻合,輸入腸襻距此吻合口約15 cm行空腸側(cè)側(cè)吻合,吻合口長(zhǎng)約5 cm。腸腸吻合口距離膽腸吻合口在輸出襻的距離在30～50 cm之間,此距離不宜太短,以防止可能發(fā)生的腸內(nèi)容物向膽道的反流而引起膽道感染。距膽腸吻合口近側(cè)輸入襻約5 cm以7號(hào)絲線穿過(guò)該處腸系膜,結(jié)扎輸入段空腸,松緊適度,保證腸腔完全閉合又無(wú)腸管血運(yùn)障礙,外加漿肌層縫合。

2 結(jié) 果

手術(shù)后患者無(wú)發(fā)熱,肝功能恢復(fù)良好,黃疸消退迅速,無(wú)膽汁瘺,住院時(shí)間15～20 d。所有患者均隨訪,5年4例,4年5例,2例腫瘤患者1年后死于全身器官功能衰竭,余患者均未再出現(xiàn)黃疸及明確的膽管炎表現(xiàn)。

3 討 論

目前,CJ術(shù)式眾多,但術(shù)后上行性膽管感染仍難以避免。盡管研究了很多抗反流裝置:人工乳頭、人工活瓣、人工腸套疊等,但術(shù)后組織纖維化、結(jié)石嵌頓、抗反流不完全等問(wèn)題仍影響患者的生活質(zhì)量。雖然膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)后反流性膽管炎發(fā)生率為眾多膽腸吻合術(shù)中最低的,但是膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)不能完全抗反流,反流性膽管炎發(fā)生率為6.4%[1]。目前膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)及以其為基礎(chǔ)的各種抗反流術(shù)式均不能完全抗反流,其中主要的原因?yàn)镽oux-en-Y吻合術(shù)橫斷了空腸,改變了空腸原有電生理活動(dòng),使膽汁引流襻蠕動(dòng)明顯減弱,甚至出現(xiàn)逆蠕動(dòng),導(dǎo)致腸內(nèi)容物淤滯,細(xì)菌定植[2]。已有研究發(fā)現(xiàn),Roux-en-Y吻合后膽支腸襻菌群數(shù)量增加,厭氧菌明顯增多,且動(dòng)力學(xué)異常,蠕動(dòng)明顯減弱,腸襻內(nèi)壓力增高,存在“功能性腸梗阻”;Roux-en-Y膽腸吻合口周?chē)装Y明顯,與吻合口狹窄密切相關(guān)。改良膽管空腸襻吻合術(shù)[3],無(wú)需橫斷空腸,不改變空腸的原有電生理活動(dòng),研究表明,襻式吻合術(shù)蠕動(dòng)排空較 Roux-en-Y好,細(xì)菌種類(lèi)、細(xì)菌數(shù)目明顯減少,但仍存在內(nèi)容物反流的問(wèn)題,膽腸袢式吻合輸入襻結(jié)扎式膽腸吻合術(shù),也稱(chēng)膽腸襻式Warren吻合術(shù)。該手術(shù)簡(jiǎn)單、易行,手術(shù)時(shí)間縮短,并發(fā)癥減少,尤其適用于營(yíng)養(yǎng)不良、體質(zhì)弱的患者。在膽腸袢式吻合的基礎(chǔ)上,行輸入襻腸管結(jié)扎,不必切斷空腸及系膜血管即可阻斷食糜通過(guò),又不影響腸管血運(yùn),消除了以往袢式吻合多發(fā)的頑固性感染。

本科自2004年開(kāi)始將改良膽管空腸襻吻合術(shù)用于膽道良、惡性疾病切除后的膽道重建,手術(shù)的步驟比傳統(tǒng)的Rouxen-Y式吻合簡(jiǎn)單,手術(shù)操作的時(shí)間縮短,本手術(shù)方式較Rouxen-Y術(shù)式在相同的條件下操作時(shí)間縮短40～50 min[4]。本術(shù)式能保持空腸電位傳導(dǎo)的連續(xù)性,7例術(shù)中仍可見(jiàn)空腸蠕動(dòng)波越過(guò)結(jié)扎部位至遠(yuǎn)側(cè)腸段,避免術(shù)后遠(yuǎn)段腸襻內(nèi)容物的淤積,減少腸內(nèi)容逆入膽腸吻合口的機(jī)會(huì)。因省去切斷和閉合空腸步驟,減少切斷空腸導(dǎo)致的污染。不切斷行膽腸吻合的空腸腸管和相應(yīng)的系膜,保證了上提吻合腸管的連續(xù)性,保證了行膽腸吻合的腸管的血液循環(huán)不受影響,使膽腸吻合口的血液循環(huán)有可能不受到影響。吻合時(shí)間縮短,術(shù)中污染減少為患者的恢復(fù)創(chuàng)造了條件。本組患者術(shù)后恢復(fù)良好,隨訪結(jié)果滿(mǎn)意,因此,作者認(rèn)為該術(shù)式不失為一個(gè)膽腸吻合的良好選擇。

[1]Tocchi A,Mazzoni G,Liotta G,et al.Late development of bile duct cancer in patients who had biliary-enteric drainage for begnin disease:a follow-up study of more than 1 000 patients[J].Ann Surg,2001,234(2):210.

[2]Chuang JW,Lee SY,Chen WJ,et al.Changes in bacterial concentration in the liver correlate with that in the hepaticojejunostomyafter bile duct reconstruction:implication in the pathogenesis of postoperative cholangitis[J].World J Surg,2001,25(12):1512.

[3]梁力建,李紹強(qiáng).關(guān)于膽腸吻合術(shù)一些問(wèn)題的思考[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2004,24(1):41.

[4]郝希山,李強(qiáng).新型襻式膽腸吻合[J].中國(guó)腫瘤臨床,1994,21(8):565.