樊金全,范大禮

(1.重慶市長壽區(qū)婦幼保健院外科 401220;2.重慶市第九人民醫(yī)院骨科 400700)

股骨粗隆間骨折是髖部常見損傷之一,多見于老年人,隨著人口老齡化,轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)生率呈持續(xù)上升趨勢。雖然非手術(shù)治療骨折也能愈合,但髖內(nèi)翻畸形及因保守治療臥床時間長造成的一系列并發(fā)癥是屢有發(fā)生。唐三元等[1]通過對老年股骨粗隆間骨折手術(shù)與非手術(shù)治療的并發(fā)癥進(jìn)行比較認(rèn)為,手術(shù)組并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于非手術(shù)組。因而目前多主張早期手術(shù)治療[2]。自2001年至2006年重慶市長壽區(qū)人民醫(yī)院骨科應(yīng)用骨牽引C型臂X線機(jī)透視下復(fù)位小切口微創(chuàng)DHS內(nèi)固定手術(shù)治療23例高齡股骨粗隆間骨折,療效滿意,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組男9例,女14例,年齡 75～83歲,平均78歲。致傷原因:跌傷 21例,墜落傷2例;按AO分型A1 19例,A2 4例;合并心臟病 4例、高血壓7例、糖尿病者3例、老年慢性支氣管炎肺氣腫3例。合并兩種疾病3例。術(shù)前血紅蛋白小于7 g/L 6例。傷后至就診時間為1～5 d?？刂苾?nèi)科病,做好術(shù)前準(zhǔn)備經(jīng)床頭攝片骨折復(fù)位滿意后3～10 d手術(shù)治療,平均入院后6 d手術(shù)。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 由于都是高齡患者,又經(jīng)常伴有多種內(nèi)科疾病及全身情況較差,所以充分的術(shù)前準(zhǔn)備很重要,能有效降低老年患者的手術(shù)風(fēng)險?；颊呒痹\入院后均行患肢持續(xù)骨牽引,同時進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查和實驗室檢查,了解患者全身情況及精神狀況。正確評估手術(shù)的耐受性和術(shù)后康復(fù)能力。請內(nèi)科、麻醉科和其他相關(guān)科室會診,將內(nèi)科疾病控制在理想狀態(tài)。高血壓患者將血壓控制在正常或接近正常水平,糖尿病患者將血糖控制在小于8 mmol/L。老慢支患者應(yīng)用抗生素及霧化吸入。全身情況較差者給予支持療法。貧血患者術(shù)前給予輸血,盡量將血紅蛋白升高到10 g/L以上。

1.3 手術(shù)治療方法 患者麻醉后仰置于手術(shù)臺上在C形臂X線透視下進(jìn)行手法復(fù)位,將患肢外展 30°,屈髖10°～15°牽引下維持骨折復(fù)位狀態(tài)。大粗隆頂點向下做長約8～10 cm縱行切口,逐層切開皮膚、皮下組織及髂脛束,沿股外側(cè)肌后緣切開向遠(yuǎn)端鈍性分離。選擇最佳髖螺釘入點,用DHS定位器選外側(cè)皮質(zhì)前后位的中點,沿股骨頸中軸線鉆入2.5 mm內(nèi)固定導(dǎo)針,C形臂X線機(jī)定位,正位沿股骨頸中軸平行股骨距,側(cè)位于股骨頸長軸的正中導(dǎo)針尖達(dá)股骨頭軟骨面下2.0 cm,測量導(dǎo)針進(jìn)入股骨頸段的長度,選擇相應(yīng)長度的髖螺釘,調(diào)整相應(yīng)長度組合絞刀,保護(hù)周圍軟組織,用絞刀沿導(dǎo)針在股骨頸內(nèi)開一骨道,拔出導(dǎo)針,置入髖螺釘(高齡患者骨質(zhì)疏松可不攻絲)將配套的4孔接骨板呈反向180°套筒端插入髖螺釘,尾端吻合安裝后,此時接骨板背向股骨干,將接骨板與髖螺釘一起順轉(zhuǎn)180°,同時將切口遠(yuǎn)端組織向遠(yuǎn)端牽拉,使接骨板置入切口內(nèi),檢查接骨板是否已完全緊貼股骨外側(cè),并與股骨縱軸方向一致后擰入髖螺釘與接骨板間的加壓固定尾釘,但不加壓,待裝上接骨板固定螺釘后,再擰緊加壓固定釘,使骨折更為穩(wěn)定,對骨質(zhì)明顯疏松不穩(wěn)定者,應(yīng)于固定髖螺釘上方沿股骨頸方向平行固定1枚松質(zhì)骨拉力螺釘以增強(qiáng)其穩(wěn)定性。沖洗切口止血,逐層縫合切口。術(shù)后檢測患者血壓、脈搏、呼吸、體溫、血氧飽和度,及雙下肢特別是患肢的血運與感覺。以控制感染、消腫治療為主,不用止血藥,對損傷較重者及手術(shù)創(chuàng)傷較大者選擇應(yīng)用低分子肝素鈣;對合并癥應(yīng)繼續(xù)積極治療;對骨質(zhì)疏松明顯者,可應(yīng)用鈣劑和維生素D治療,適當(dāng)延遲下床時間。術(shù)后當(dāng)日即鼓勵患者行股四頭肌鍛煉,注意翻身,加強(qiáng)預(yù)防褥瘡處理,密切注意術(shù)后第2天的情況,讓患者取坐位或半坐位、主動咳嗽、排痰、防止肺部感染;定時翻身,預(yù)防褥瘡;患者應(yīng)主動做肌肉收縮鍛煉,以促進(jìn)血液循環(huán),預(yù)防深靜脈血栓形成,并在床上活動髖、膝關(guān)節(jié)。穩(wěn)定性骨折,術(shù)后2周開始髖膝踝關(guān)節(jié)功能鍛煉,6周后下床不負(fù)重鍛煉,10周后根據(jù)骨折愈合情況部分負(fù)重鍛煉,12周后自由負(fù)重。對高齡嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者A2型不穩(wěn)定者,繼續(xù)臥床并患肢外展位,穿不倒鞋4周。

2 結(jié) 果

本組患者23例,手術(shù)時間約52～80 min,平均約70 min,術(shù)中出血約150～400 mL,術(shù)后均獲得隨訪,隨訪時間5～21個月,平均14個月。術(shù)后X線片均達(dá)到或接近解剖復(fù)位,術(shù)后切口均Ⅰ期愈合,無感染或血腫發(fā)生,髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好,術(shù)后90 d復(fù)查19例達(dá)到臨床愈合,有4例因骨質(zhì)疏松較嚴(yán)重,螺釘切割松動,輕度髖內(nèi)翻,骨折120 d后愈合,根據(jù)黃公怡和王福全[3]標(biāo)準(zhǔn):優(yōu),髖關(guān)節(jié)無疼痛,無畸形,功能正常;良,骨折愈合無畸形,偶有髖關(guān)節(jié)不適,功能略有影響,不影響生活;差,骨折愈合差,畸形,持續(xù)疼痛,功能明顯受限,生活不能自理。本組髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)19例,良2例,差2例。

3 討 論

3.1 高齡患者股骨粗隆間骨折手術(shù)治療的必要性 股骨粗隆間骨折是老年人常見病,過去因患者年齡偏大,又合并有多種內(nèi)科疾病(如高血壓、心臟病、糖尿病等)常采用非手術(shù)療法。最常用的是牽引治療,通常需要臥床60～100 d,平均80 d。骨折雖最終可獲得愈合,但由于長時間臥床往往給患者帶來更嚴(yán)重的并發(fā)癥,如褥瘡、肺炎、泌尿系感染、髖內(nèi)翻等,死亡率明顯增高,因此目前逐漸被否認(rèn)。近年來,人們對高齡股骨粗隆間骨折趨向于早期手術(shù)治療,從而減少了臥床時間,并能早期下床活動,減少并發(fā)癥,防止髖內(nèi)翻畸形,降低了死亡率。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展,使內(nèi)固定更加牢固,有效治療合并癥,促使老年患者手術(shù)可行性大大增加。

3.2 小切口DHS治療高齡股骨粗隆間骨折優(yōu)點 DHS的設(shè)計是通過股骨頸的拉力螺釘固定骨折近端,有效延長內(nèi)固定物固定骨折近段的強(qiáng)度,另一端有板狀結(jié)構(gòu)固定骨折遠(yuǎn)端,作用于股骨頭的力可分解為使骨折移位的內(nèi)翻剪切力和使骨折相嵌插的壓應(yīng)力,DHS釘在套筒內(nèi)做軸向移動,不僅具有靜力加壓作用,而且具有動力加壓作用,靜態(tài)負(fù)荷可達(dá)280 kg[4],能有效地對抗內(nèi)翻剪切力。其符合股骨上端的生物力學(xué)特點,能使骨折堅強(qiáng)固定,滿足早期下床的要求,基本適合所有類型的粗隆間骨折。馮慶生等[5]報道術(shù)后療效總的優(yōu)良率達(dá)到92.86%,充分說明了DHS手術(shù)方式的優(yōu)越性。DHS手術(shù)操作簡便,時間短,平均約70 min。手術(shù)切口小,創(chuàng)傷小,醫(yī)源性損傷少,骨折愈合快?；颊呖稍缙阱憻掙P(guān)節(jié)肌肉及早期下床負(fù)重活動,有利于肢體功能恢復(fù),減少并發(fā)癥。

3.3 小切口DHS內(nèi)固定手術(shù)的適應(yīng)證 由于高齡患者重要器官功能減退,多伴有內(nèi)科病癥,骨折后可加重臟器功能衰退和誘發(fā)并發(fā)癥發(fā)生,本組僅3例無并存內(nèi)科病,故術(shù)前應(yīng)對心肺、腎、腦等全面檢查,及時處理內(nèi)科疾病。如果無心、肺、腎、腦等失代償性疾病者,原則上均可手術(shù)治療。因為本組手術(shù)小切口DHS內(nèi)固定術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、時間短、康復(fù)快等優(yōu)點,大大提高患者的手術(shù)耐受性,明顯降低手術(shù)風(fēng)險。針對高齡股骨粗隆間骨折的特點,通常A1、A2型骨折患者通過手術(shù)復(fù)位牽引可達(dá)到滿意復(fù)位,適合行小切口微創(chuàng)手術(shù)治療,尤其是A1型患者均達(dá)到解剖復(fù)位。術(shù)后2～3個月可恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能。

3.4 手術(shù)操作注意事項 術(shù)前復(fù)位是手術(shù)關(guān)鍵,手術(shù)應(yīng)在C形臂X線監(jiān)視、牽引下維持復(fù)位。手術(shù)切口,利用定位器與導(dǎo)針在股骨頸股骨前后位下在體表的定位切口起點要準(zhǔn)確,而后將組織向遠(yuǎn)近端牽拉,即可完成手術(shù)操作。準(zhǔn)確打入定位導(dǎo)針,本組采用 DHS專用定位導(dǎo)向器,定位準(zhǔn)確,操作簡便,其進(jìn)釘點是大粗隆與股骨干移行區(qū),在股骨外側(cè)中軸線上,同時注意保持前傾角,釘與股骨距平行,位于股骨頸中軸線上[6]。必須將螺紋釘?shù)奈册敂Q入以加壓,若不加壓螺紋釘在釘板內(nèi)可滑動移位。骨質(zhì)疏松者不宜使用髖螺釘絲攻紋,直接擰入髖螺釘。對骨質(zhì)疏松嚴(yán)重者,應(yīng)于髖螺釘上方沿股骨頸軸行平行固定一枚拉力螺釘,以達(dá)到抗旋轉(zhuǎn)功能[7],增強(qiáng)其穩(wěn)定性。

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