王運鋒綜述,周冀英審校

(重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院神經內科 400016)

偏頭痛作為原發(fā)性頭痛中最常見的兩種類型之一,高發(fā)于青壯年,疼痛程度多為中到重度,嚴重時可明顯影響工作、學習和生活,而對偏頭痛的治療現(xiàn)多局限于藥物治療,有效率60%～65%[1],且藥物均存在不同程度的不良反應。針刺鎮(zhèn)痛效果肯定,不良反應小,在偏頭痛的臨床應用也較為廣泛。2006年的調查顯示在美國每年有213萬的患者接受針刺治療[2],在德國有近100萬的針刺治療患者,其中頭痛患者中2/3為緊張型頭痛患者,其余的1/3多為偏頭痛患者。國外近年來進行了大量的研究,以求確定針刺治療偏頭痛的療效和作用,國內尚缺乏大型的隨機對照研究,現(xiàn)將國內外對針刺治療偏頭痛的認識綜述如下。

1 偏頭痛的有關發(fā)病機制及針刺治療機制

偏頭痛的發(fā)病機制尚未明了,西醫(yī)理論多認為與三叉神經血管系統(tǒng)的激活有關,支配腦膜血管、靜脈竇、硬腦膜和軟腦膜的感覺纖維為細小的C纖維,由三叉神經的第1分支和上頸段神經根共同支配。偏頭痛發(fā)作起始為三叉神經節(jié)的中樞激活,引起三叉神經纖維相應腦膜支配區(qū)血管活性肽,如CGRP、P物質等的釋放[3],繼而引起血管擴張和神經源性炎癥反應,最終導致頭痛的發(fā)生。偏頭痛的中醫(yī)理論認為偏頭痛部位在頭之一側,痛連同側眼齒,累及部位多為足少陽膽經、手少陽三焦經循行區(qū)域,故屬手足少陽經范疇,其病因為風、痰、淤、虛,其病機為脈絡阻閉,神機受累,清竅不利,經絡理療認為“經絡所過,主治所及”,而針刺治療作用之一即為疏通經絡,因此,針刺少陽經腧穴可以治療偏頭痛。

針刺止痛的機制現(xiàn)仍然不是非常清楚,傳統(tǒng)中醫(yī)理論認為,針刺一定深度后“得氣”才能達到針刺治療的效果?，F(xiàn)在流行的兩個重要的理論中,其一為韓濟生院士潛心40年研究針刺止痛的神經生化基礎,認為給予相應穴位針刺后可以引起腦內阿片類物質釋放,起到止痛作用,他還發(fā)現(xiàn)應用不同頻率的電脈沖,可刺激腦和脊髓釋放出不同種類的神經肽[4],其中2 Hz的電刺激可以引起腦脊液中腦啡肽和β-內啡肽的產生,而100 Hz的電刺激可以引起腦脊液中強啡肽的明顯增高,2/100 Hz交替的電刺激可以引起3種阿片肽的釋放,起到最大的止痛效果。其二疼痛神經網絡學說的fM RI和PET[5]研究表明腦內存在調控疼痛的相應腦區(qū),如前額葉皮質、大腦內側前喙扣帶皮質(rostral anterior cingulate cortex,rACC)、頂下皮質以及腦干,尤其是前額葉皮質和扣帶回皮質在疼痛信號的傳導中起著很重要的作用。一項嚴密設計的關于假針刺治療的fMRI研究表明,假針刺組也能引起相應腦區(qū)如前額葉皮質,rACC、腦橋等的激活起到止痛的作用[6]。很多臨床研究并沒有發(fā)現(xiàn)針刺和假針刺在治療中的差異,同時阿片類物質的半衰期僅為5～20 min,臨床中針刺止痛的效果可延長4周之久,內啡肽學說及疼痛的神經網絡學說均不能做出相應解釋。因此,針刺治療的特殊生理效應還有待進一步的研究。

2 針刺治療偏頭痛的臨床研究

近年來國外進行了大量的臨床研究,尤其是德國和日本投入了大量的精力、財力致力于探討針刺在偏頭痛治療中的作用。

經絡理療認為“經絡所過,主治所及”,而針刺治療作用之一即為疏通經絡,因此不同的疾病需辯證施治刺激特定的穴位才能取得很好的效果。對于頭痛,中國傳統(tǒng)醫(yī)學細分為顳部的少陽經頭痛,后枕部的太陽經頭痛,前額的陽明經頭痛,頭頂?shù)呢赎幗涱^痛,而西醫(yī)的偏頭痛多為少陽經頭痛。Endres等[7]在2007年發(fā)表的關于針刺治療偏頭痛的作用的循證醫(yī)學中也指出,多數(shù)研究采用的中國傳統(tǒng)醫(yī)學的診斷理論并不能把偏頭痛、緊張型頭痛、頸源性頭痛等其他原發(fā)性頭痛分開,相應增加了循證的難度,Coeytaux等[8]進行了一項高年資針灸師對頻發(fā)頭痛診斷及治療的研究,37例患者分別被3位針灸師給予診斷和治療,其中2/3的患者被診斷為肝陽上亢和氣血不足,而肝經的太沖穴,大腸經的合谷穴,及督脈的百匯穴是用得最多的治療穴位。

傳統(tǒng)中醫(yī)理論認為,針刺一定深度后“得氣”才能達到針刺治療的效果,而國內外對于針刺穴位選擇研究的結果并不統(tǒng)一。國外多數(shù)研究表明,針刺治療引起癥狀的改善,可能并不依賴特定的穴位、針刺的深度以及刺激的方法。針刺治療偏頭痛多集中于預防性治療。較有代表性的是德國Diener等[9]進行的關于針刺治療偏頭痛的研究中,794例患者被隨機分為針刺組、假針刺組和藥物治療組,假針刺組是僅刺入3 mm,患者沒有“得氣”的感覺;針刺組患者6周內進行10次治療;藥物組持續(xù)給予預防性藥物。6個月后3組患者的頭痛頻率均明顯下降,可見針刺6周可達到藥物治療6個月的效果,但假針刺組所起到的作用未能給出解釋。Linde等[10]的研究發(fā)現(xiàn)8周內進行12次的治療,針刺組和假針刺組均明顯降低了頭痛的天數(shù),假針刺組比預期的療效要好。而Sun和Gan[11]對1966～2007年的關于針刺治療慢性頭痛的隨機對照試驗進行了系統(tǒng)的回顧和總結,共有31項研究納入了標準,其結果表明針刺對于改善頭痛的頻率和程度較假針刺和藥物都有更好的優(yōu)勢。鐘廣偉等[12]進行的一項隨機對照多中心研究中,253例患者被隨機分為針刺組和藥物組,針刺組接受肝經和膽經上的太沖、陽陵泉、風池和曲泉,藥物組接受西比靈的治療,治療結束后3個月、6個月針刺組的效果均明顯好于西比靈組(P＜0.01),并且1年后的隨訪針刺組也表現(xiàn)出了較好的效果(P＜0.05)。李學智等[13]針刺少陽經上的特定穴位風池、外關、陽陵泉治療6例慢性偏頭痛患者,PET-CT結果顯示針刺治療后雙側顳葉代謝降低,顯示了針刺有協(xié)調和重新分配腦能量代謝的作用。

Melchart等[14]把針刺作為急性止痛來進行研究,其結果表明在頭痛的前驅期行針刺治療可以起到和舒馬普坦類似的效果,但針刺治療欠佳時舒馬普坦可能起效。而周建偉等[15]對肝陽上亢型偏頭痛患者行電針治療,評價其即時止痛效應,頭痛緩解持續(xù)時間要長于藥物治療;Li等[16]進行的針刺治療偏頭痛急性發(fā)作的隨機對照研究表明,2 h后針刺組患者的疼痛程度比假針刺組明顯緩解,另外針刺組患者24 h后頭痛的再發(fā)或加重的發(fā)生率均比假針刺組少。因此,國內外對針刺的特殊生理效應的認識并不一致。

3 針刺的效益分析

2004年英國的Wonderling等[17]對一項針刺治療慢性頭痛隨機試驗的成本效益進行了分析,結果表明在1年的研究中,針刺組的總平均費用(403英鎊)高于藥物對照組(217英鎊)。而1年后,從針刺中平均獲得的健康為0.021質量調整壽命年(quality adjusted life year,QALY),每一QALY估計為9 180英鎊,遠低于NHS愿意支付30 000英鎊的限度。Witt等[18]對3 182例接受針刺治療的原發(fā)性頭痛患者進行了成本分析后也認為,3個月針刺治療比接受常規(guī)治療要付出更高的費用,但通過增量成本效率比(incremental cost-effectiveness ratio,ICER)分析認為獲得每一QALY為11 657歐元,低于國際成本效益的最低值。因此,針刺的遠期效益有待進一步的研究。

4 針刺治療偏頭痛的循證醫(yī)學研究

為了確定針刺在偏頭痛治療中的作用,德國、美國、日本等國家進行了多年的臨床試驗,同時對這些臨床研究去粗取精,以求獲得更明確的循證證據。研究多集中于對偏頭痛的預防治療,Endres等[7]2007年發(fā)表的關于針刺治療偏頭痛作用中,分析了從2001～2007年的10項隨機對照研究,結果表明,針刺6周的治療效果可以和常規(guī)藥物治療6個月的療效相媲美,但多項研究表明針刺組和假針刺組可以獲得相同或相似的治療效果,因此針刺止痛是否存在特殊的生理效應有待進一步的研究。Itoh和 Kieakoji[19]對1978～2006年日本的針刺治療慢性疼痛的研究進行了總結,針刺痛點最常用于慢性后背痛,療效優(yōu)越,但也提出針刺優(yōu)于安慰劑和假針刺的證據仍然不足。Linde等[20]2009年關于針刺預防偏頭痛的循證研究中,納入至少觀察8周的22項隨機對照研究,治療結束后3～4個月,和藥物預防比較有更好的治療效果和更少的不良反應,然而依然缺乏充分的證據來闡明假針刺起效的機制。

針刺用于預防偏頭痛的發(fā)作,是現(xiàn)在多個國家著重探討的方向,多項結果表明針刺用于偏頭痛的治療確實能起到和藥物治療相似或相近的效果,但很多研究也表明針刺治療的效果并不依賴特定的穴位、針刺的深度以及刺激的方法,假針刺也能起到和針刺近似的效果,繼續(xù)探討針刺治療的特殊生理作用是必須的。其二針刺止痛的長期效應是其優(yōu)于藥物治療的一大特色,而現(xiàn)在還缺乏針刺治療偏頭痛的長時程療效觀察和比較。因此,確定針刺在偏頭痛治療中的作用,對于改善藥物治療的一些困境,減少藥物的服用都有很重要的意義。

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