髙全杰，史 忠，鄧小飛，盧玉寶

（第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院急診科，重慶400037）

急診醫(yī)學(xué)臨床教育探討

髙全杰，史 忠，鄧小飛，盧玉寶

（第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院急診科，重慶400037）

急診醫(yī)學(xué)是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中一門新興的跨專業(yè)的邊緣學(xué)科。急診醫(yī)學(xué)教育從理論、方法、應(yīng)用和評(píng)估都還處于起步階段。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，人們生活方式的改變，以致我國(guó)目前疾病譜及死亡順位發(fā)生了明顯的改變，每年因猝死、心腦血管急癥、交通意外和急性創(chuàng)傷所致的死亡和傷殘事件急劇上升。人們對(duì)急診服務(wù)的需求不斷增加，對(duì)急診醫(yī)學(xué)人才的能力要求也越來(lái)越高。

急診醫(yī)學(xué)是以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展為基礎(chǔ)，以臨床醫(yī)學(xué)的診治措施為手段，在機(jī)體整體角度上研究和從事急危重癥的及時(shí)快速救治及其科學(xué)管理體系的臨床綜合學(xué)科。也就是說(shuō)，急診醫(yī)學(xué)是一門用最少的數(shù)據(jù)和最短的時(shí)間挽救生命的藝術(shù)［1］。急診醫(yī)學(xué)近年來(lái)取得了飛速發(fā)展，已形成了院前急救－急診科－急診ICU的急診醫(yī)療服務(wù)體系，急診面臨的臨床工作具有急危重性和突發(fā)性，對(duì)患者的搶救要求熟練而快捷，面臨“時(shí)間就是生命”，是實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科。臨床醫(yī)學(xué)教育是將理論與臨床實(shí)踐相結(jié)合，獲得臨床技能和掌握臨床常規(guī)工作的重要環(huán)節(jié)。這就決定了急診醫(yī)學(xué)教育模式要從知識(shí)傳授型向能力培養(yǎng)型轉(zhuǎn)變，教學(xué)方式要從封閉式教學(xué)向開(kāi)放式教學(xué)轉(zhuǎn)變，教學(xué)內(nèi)容從單一學(xué)科向多學(xué)科融合轉(zhuǎn)變。現(xiàn)就本院急診醫(yī)學(xué)臨床實(shí)習(xí)教學(xué)的體會(huì)及相關(guān)問(wèn)題探討如下。

1 急診醫(yī)學(xué)教育課程設(shè)置

現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展為臨床醫(yī)學(xué)提供了許多先進(jìn)的技術(shù)手段，促進(jìn)了臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展，但也對(duì)急診醫(yī)療服務(wù)提出了更高的要求。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)本科教學(xué)中尚未將急診醫(yī)學(xué)作為一門獨(dú)立的學(xué)科，各種危重癥均按各系統(tǒng)疾病分開(kāi)講授。此類設(shè)計(jì)體現(xiàn)了知識(shí)的系統(tǒng)性，但顯而易見(jiàn)其橫向聯(lián)系不足，影響學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)。急診患者具有發(fā)病急驟、隨機(jī)性大、疾病譜廣、病情復(fù)雜需緊急處理等特點(diǎn)，所以急診醫(yī)學(xué)是實(shí)踐性很強(qiáng)的臨床學(xué)科。急診醫(yī)學(xué)教育應(yīng)突出急診臨床特點(diǎn)，注重培養(yǎng)急診醫(yī)師快速反應(yīng)的實(shí)踐能力。由于臨床實(shí)習(xí)時(shí)間有限，急診醫(yī)學(xué)應(yīng)重點(diǎn)將各科知識(shí)橫向結(jié)合使之能夠融匯貫通。設(shè)置課程教學(xué)應(yīng)包括急診醫(yī)學(xué)概念、危重病癥監(jiān)護(hù)、心肺腦復(fù)蘇、急性中毒的救治、多器官功能障礙、多發(fā)性創(chuàng)傷及復(fù)合傷、快速心律失常及射頻消融治療、心肌梗死及介入治療、呼吸衰竭與呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用、腎功能衰竭與血液凈化、消化道出血與內(nèi)鏡臨床應(yīng)用、休克、彌漫性血管內(nèi)凝血、急腹癥、意識(shí)障礙的救治和常用急救醫(yī)療技術(shù)等。實(shí)習(xí)帶教時(shí)多從急診癥狀講起，努力培養(yǎng)學(xué)生的應(yīng)變和臨床辨證思維能力，使得急危重患者能在復(fù)雜多變的環(huán)境中得到快速、有效的治療，為后續(xù)的進(jìn)一步治療創(chuàng)造有利條件。

2 模擬教學(xué)在急診醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用

隨著醫(yī)療安全意識(shí)的空前強(qiáng)調(diào)和醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的發(fā)展，而急診醫(yī)學(xué)特點(diǎn)又為發(fā)病急、病情重，患者及家屬情緒均不穩(wěn)定，急診醫(yī)療工作中任何小的失誤和差錯(cuò)都能危及患者生命和引起醫(yī)療糾紛。為避免實(shí)習(xí)生在急診特殊環(huán)境中看得多、做得少的情況，因此模擬教學(xué)在急診臨床教學(xué)中尤為重要。醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)是指利用模擬技術(shù)，創(chuàng)設(shè)出模擬患者和臨床場(chǎng)景，代替真實(shí)患者進(jìn)行的臨床教學(xué)和實(shí)踐的教育方法，是更加理性化和人性化的醫(yī)學(xué)教育方法。學(xué)生通過(guò)單項(xiàng)操作模擬教學(xué)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化練習(xí)，包括氣管插管、心肺復(fù)蘇、呼吸機(jī)應(yīng)用、體外除顫技術(shù)和深靜脈置管等。在急診科設(shè)立操作訓(xùn)練室，階段訓(xùn)練后考核技能掌握情況。模擬設(shè)置不同復(fù)雜的疾病情景，針對(duì)性模擬心跳、呼吸驟停，呼吸循環(huán)衰竭，嚴(yán)重心律失常，休克及意識(shí)障礙等病例，要求學(xué)生在全真場(chǎng)景下參與完成從疾病的識(shí)別、分析、搶救治療全過(guò)程，鍛煉其救治的指揮、治療決策、實(shí)際操作綜合技能。急診醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)采用“簡(jiǎn)短理論講授、分項(xiàng)急救技術(shù)練習(xí)、綜合模擬演練、錄像分析總結(jié)”的國(guó)際流行模式進(jìn)行培訓(xùn)［2］。提高學(xué)生的綜合臨床技能，緩解臨床教學(xué)與患者之間的矛盾，從而提高臨床實(shí)習(xí)效果。

3 探索科學(xué)合理的臨床教學(xué)途徑

急診臨床教學(xué)質(zhì)量關(guān)鍵在于帶教老師，一個(gè)好的臨床帶教老師將直接影響到實(shí)習(xí)生的實(shí)習(xí)質(zhì)量。然而在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，臨床帶教師除了繁重的臨床工作外，同樣要面臨外出會(huì)診、科研論文、課題及職稱等與自身利益密切相關(guān)的事情。實(shí)習(xí)帶教基本上是無(wú)償勞動(dòng)，其帶教價(jià)值沒(méi)有得到真正的體現(xiàn)，付出和回報(bào)之間的不平衡，部分影響了帶教老師的帶教積極性［3］。教師應(yīng)通過(guò)言傳身教直接影響學(xué)生，使學(xué)生全面掌握相關(guān)知識(shí)，達(dá)到實(shí)習(xí)的時(shí)效最大化：（1）首先進(jìn)行道德意識(shí)和良好心理素質(zhì)的示范和教育。由于急診醫(yī)學(xué)涉及知識(shí)面寬，對(duì)急診醫(yī)學(xué)人員素質(zhì)要求高，只有樹(shù)立強(qiáng)烈的事業(yè)心才能形成與急診醫(yī)學(xué)環(huán)境相匹配的醫(yī)療作風(fēng)，因此急診科是提高醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德修養(yǎng)的最佳場(chǎng)所，帶教老師通過(guò)自身的實(shí)際行動(dòng)才能感染學(xué)生。（2）強(qiáng)調(diào)綜合知識(shí)運(yùn)用和實(shí)際操作能力。帶教老師要努力引導(dǎo)學(xué)生把醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論與急診醫(yī)學(xué)具體實(shí)踐結(jié)合起來(lái)，向?qū)W

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