黃斑囊樣水腫的發(fā)病機(jī)制和治療

秦曦 吳棟

黃斑囊樣水腫是指由于各種眼部疾病所引起的黃斑區(qū)毛細(xì)血管損傷，導(dǎo)致液體積聚于視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層的外叢狀層所造成的細(xì)胞外水腫。在部分病例中也可見(jiàn)到Muller細(xì)胞的細(xì)胞內(nèi)水腫。由于黃斑區(qū)外叢狀層中的Henle纖維呈放射狀排列，將積液分割成數(shù)個(gè)小的囊腔，故而得名。黃斑囊樣水腫可見(jiàn)于多種眼部疾病，是一種嚴(yán)重?fù)p害視力的病變。所以正確的認(rèn)識(shí)其發(fā)病機(jī)制，選擇合理的治療方案在臨床工作中有著重要的意義。下面就各種疾病引起黃斑囊樣水腫的機(jī)制及其治療做一介紹。

1 視網(wǎng)膜血管性疾病引起的黃斑囊樣水腫

1.1 糖尿病性視網(wǎng)膜病變

糖尿病性視網(wǎng)膜病變引起的黃斑囊樣水腫是糖尿病病人視力損害的主要原因，其具體發(fā)病機(jī)制仍不清，但血-視網(wǎng)膜屏障的破壞是其關(guān)鍵因素[1]。血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)目前被認(rèn)為在糖尿病性視網(wǎng)膜病變血-視網(wǎng)膜屏障破壞中起了至關(guān)重要的作用[2-3]。研究表明，糖尿病患者體內(nèi)血糖增高引起VEGF高表達(dá)，造成毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，從而導(dǎo)致血-視網(wǎng)膜屏障的破壞。盡管毛細(xì)血管周細(xì)胞的損傷也造成了其通透性的增高，但內(nèi)皮細(xì)胞的損傷為其主要原因。

大量研究表明：慢性炎癥在糖尿病性黃斑囊樣水腫的發(fā)病中起了重要的作用[4]。病理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，在臨床可見(jiàn)的病變出現(xiàn)之前，就可發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞粘附于血管內(nèi)皮，從而導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞的死亡，毛細(xì)血管的滲漏及阻塞。組織缺氧又可造成VEGF等因子的高表達(dá)，形成惡性循環(huán)。

同時(shí)，玻璃體對(duì)黃斑的牽拉在黃斑囊樣水腫的形成中也起了一定的作用[5]。

黃斑部的格柵樣光凝是目前唯一被證實(shí)安全有效的治療糖尿病性黃斑囊樣水腫的方法，尤其是對(duì)于只存在局部滲漏的病人；對(duì)于彌散性滲漏的病例則療效不佳。在彌散性滲漏的病例，控制血糖，血壓以及高脂血癥可以在一定程度上改善癥狀。在由玻璃體牽拉引起的病例中，早期行玻璃體切除及增殖膜的剝除是積極有效的[6]。

在激光治療效果不佳的病例，藥物治療可以起到一定輔助作用。皮質(zhì)類(lèi)固醇類(lèi)藥物可以抑制炎癥細(xì)胞的增殖，封閉造成白細(xì)胞停滯和破壞血-視網(wǎng)膜屏障的炎性因子，從而減輕臨床癥狀[7]。研究表明，玻璃體腔曲安奈德注射治療至少可以在短期內(nèi)使患者在解剖結(jié)構(gòu)及視力上得到改善[8]，但長(zhǎng)期效果以及其毒性和并發(fā)癥還有待更進(jìn)一步的研究。近期研究發(fā)現(xiàn)，VEGF抑制因子在治療糖尿病性黃斑囊樣水腫中也取得了一定的療效[9-11]，但長(zhǎng)期效果仍不確定，還有待更多的臨床研究。

1.2 視網(wǎng)膜靜脈阻塞

視網(wǎng)膜靜脈阻塞引起黃斑囊樣水腫的主要原因?yàn)椋阂暰W(wǎng)膜靜脈阻塞后，引起視網(wǎng)膜靜脈遠(yuǎn)端至阻塞處的視網(wǎng)膜靜脈壓升高，造成管腔中靜水壓的升高，從而導(dǎo)致液體滲漏。由于VEGF等細(xì)胞因子所造成的血-視網(wǎng)膜屏障的破壞也起到了一定的作用。并且由于黃斑部的出血，缺血和玻璃體對(duì)黃斑部的牽拉，癥狀往往加重。

視網(wǎng)膜靜脈阻塞引起的黃斑水腫往往呈慢性，并且難于治療。黃斑部格柵樣光凝是目前唯一被證實(shí)對(duì)分支靜脈阻塞引起的黃斑囊樣水腫有效的治療方式。對(duì)于中央靜脈阻塞所引起的黃斑囊樣水腫則仍無(wú)確實(shí)有效的治療方法。

在藥物治療方面，玻璃體腔注射曲安奈德在臨床中已廣泛使用，并且取得了良好的效果。許多病例在短時(shí)間內(nèi)黃斑水腫得以消退，視力得到提高。但關(guān)于其使用后的長(zhǎng)期效果，藥物毒性，劑量及劑型的選擇等問(wèn)題仍需進(jìn)一步的研究。

VEGF抑制因子在臨床中的應(yīng)用也已有報(bào)道，短期的觀察發(fā)現(xiàn)其多次注射可以在一定程度上改善臨床癥狀，但療效不確定并且有些病例出現(xiàn)反彈現(xiàn)象[12]。

1.3 放射性視網(wǎng)膜病

黃斑水腫是放射性視網(wǎng)膜病的一種常見(jiàn)早期臨床表現(xiàn)，也是該病引起視力下降的主要原因。其發(fā)病機(jī)制與糖尿病視網(wǎng)膜病變相似，也是由于血管內(nèi)皮細(xì)胞及周細(xì)胞損傷所造成的液體滲漏。其治療主要是采用對(duì)病變區(qū)視網(wǎng)膜的局部光凝，也有報(bào)道采用VEGF抑制因子治療取得了一定療效[13]。

2 眼部炎癥引起的黃斑囊樣水腫

2.1 內(nèi)眼術(shù)后炎癥反應(yīng)

黃斑囊樣水腫是白內(nèi)障術(shù)后引起視力下降的最常見(jiàn)的原因，尤其是術(shù)中出現(xiàn)玻璃體丟失，玻璃體與切口或其他前節(jié)組織粘連等并發(fā)癥的病例。經(jīng)眼底熒光造影檢查發(fā)現(xiàn)，在20%的未出現(xiàn)術(shù)中并發(fā)癥的白內(nèi)障術(shù)后患者中也存在輕度的黃斑囊樣水腫[14]。其發(fā)病原因可能是眼前節(jié)組織所產(chǎn)生的前列腺素引起的。

2.2 葡萄膜炎

黃斑囊樣水腫是葡萄膜炎最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一[15]。黃斑囊樣水腫可見(jiàn)于各種類(lèi)型的葡萄膜炎，如自身免疫性葡萄膜炎、感染性葡萄膜炎和特發(fā)性葡萄膜炎等等。最常見(jiàn)于中間及后部葡萄膜炎患者，但也可見(jiàn)于前葡萄膜炎患者，尤其是HLA-B27陽(yáng)性的患者。

葡萄膜炎引起黃斑囊樣水腫的具體機(jī)制仍不十分清楚，目前認(rèn)為，炎性因子如前列腺素、白細(xì)胞三烯、腫瘤壞死因子等所造成的血-視網(wǎng)膜屏障的破壞起了重要的作用[16]。

眼部炎癥引起的黃斑囊樣水腫主要采用抗炎治療。對(duì)于白內(nèi)障術(shù)后植入人工晶體和無(wú)晶體的患者通常對(duì)局部使用激素或非甾體類(lèi)藥物點(diǎn)眼反應(yīng)良好。對(duì)于局部點(diǎn)眼治療反應(yīng)不佳的病例，可采用后Tenon’s囊下或玻璃體腔注射激素類(lèi)藥物以提高局部的藥物濃度。對(duì)于一些嚴(yán)重的病例，可全身應(yīng)用激素，甚至聯(lián)合免疫抑制劑應(yīng)用[17]。目前一些前瞻性的研究發(fā)現(xiàn)，VEGF抑制因子的使用可以使患者從解剖結(jié)構(gòu)和視力方面有所改善，從而證明VEGF在其發(fā)病方面起了一定的作用[18]。在一些慢性黃斑囊樣水腫或存在玻璃提牽拉的病例，行玻璃體切除術(shù)以解除牽拉作用，也可在一定程度上改善癥狀[19]。

3 脈絡(luò)膜新生血管引起的黃斑囊樣水腫

在存在脈絡(luò)膜新生血管的疾病中，如年齡相關(guān)性黃斑變性，由于新生血管的滲漏造成視網(wǎng)膜內(nèi)或視網(wǎng)膜下的液體積存，從而引起黃斑部的厚度增加，造成視力的下降[20]。VEGF抑制因子的應(yīng)用可以減少黃斑部的厚度，但卻不能取得視力上的提高。這提示可能存在光感受器細(xì)胞的萎縮，視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞的丟失，局部的瘢痕形成。

4 視網(wǎng)膜營(yíng)養(yǎng)不良

大約10%的視網(wǎng)膜色素變性的病人可出現(xiàn)黃斑囊樣水腫。其具體原因目前仍不清楚，通常認(rèn)為是由于自身免疫因素引起的視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞泵功能的失常[21]。碳酸酐酶抑制劑可以通過(guò)減少視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞液體的通過(guò)而減輕水腫，對(duì)于碳酸酐酶抑制劑無(wú)效的病例可采用玻璃體腔注射曲安奈德以減輕水腫，但視力的提高卻不確定，而且經(jīng)常復(fù)發(fā)[22]。

顯性遺傳性黃斑囊樣水腫通常表現(xiàn)為雙側(cè)發(fā)病，熒光造影顯示后極部視網(wǎng)膜毛細(xì)血管的滲漏。

5 黃斑部牽拉引起的黃斑囊樣水腫

黃斑囊樣水腫是黃斑牽拉綜合癥的一種常見(jiàn)臨床表現(xiàn)，該病由于存在不完全的玻璃體后脫離，造成未脫離的玻璃體對(duì)黃斑部的牽拉，從而形成黃斑囊樣水腫。視網(wǎng)膜前膜也可由于對(duì)黃斑部切線方向的牽拉，從而使黃斑部增厚伴或不伴黃斑囊樣水腫。由于黃斑部玻璃體牽拉引起的黃斑囊樣水腫，在行玻璃體切除解除黃斑部牽拉后，黃斑部視網(wǎng)膜增厚和視力都立即得到改善。

6 視網(wǎng)膜脫離

短時(shí)間的黃斑部滲出性脫離，如中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變，一般不引起黃斑囊樣水腫。但長(zhǎng)期慢性的黃斑部視網(wǎng)膜脫離可造成外層視網(wǎng)膜的損傷，從而造成液體以及蛋白質(zhì)滲入視網(wǎng)膜組織造成黃斑囊樣水腫。同樣，孔源性視網(wǎng)膜脫離可導(dǎo)致視網(wǎng)膜毛細(xì)血管滲透性增強(qiáng)，造成黃斑囊樣水腫。

7 眼內(nèi)腫瘤

脈絡(luò)膜血管瘤由于瘤體組織的滲漏可以造成黃斑囊樣水腫。光動(dòng)力學(xué)療法可以消除黃斑囊樣水腫提高視力[23]。位于視盤(pán)或近黃斑部的視網(wǎng)膜毛細(xì)血管瘤也可引起黃斑囊樣水腫。該病采用局部視網(wǎng)膜光凝，光動(dòng)力學(xué)療法以及VEGF抑制因子取得了一定療效[24]。在各個(gè)位置的脈絡(luò)膜黑色素瘤均可引起黃斑囊樣水腫，其具體機(jī)制不明，可能是由于VEGF因子的產(chǎn)生或腫瘤所引起的炎癥反應(yīng)。

8 特發(fā)性黃斑囊樣水腫

特發(fā)性囊樣水腫非常罕見(jiàn)，可單側(cè)或雙側(cè)發(fā)生。熒光造影檢查可能看不到明顯的視網(wǎng)膜毛細(xì)血管滲漏。有些病例為自限性，而有些則遷延不愈。對(duì)于熒光造影檢查看不到滲漏的病例應(yīng)排除玻璃體黃斑牽拉綜合征，煙酸中毒，全視網(wǎng)膜萎縮等疾病。

黃斑囊樣水腫在臨床中有著極高的發(fā)病率，并且可造成視功能的嚴(yán)重?fù)p害。不同原因引起的黃斑囊樣水腫其治療方法也不盡相同，在臨床工作中我們只有正確的認(rèn)識(shí)其發(fā)病機(jī)制并采用合理的治療方法才能取得良好的治療效果。

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