陳志琴 劉佳華 林美姜

350001 福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床學(xué)院福建省立醫(yī)院婦產(chǎn)科(陳志琴 劉佳華 林美姜)

子宮瘢痕妊娠是指孕囊、受精卵或胚胎著床于既往切口瘢痕上, 是異位妊娠的一種。 近年來此病的報道呈上升趨勢。此癥易漏診、誤診，未及時處理，在妊娠早期即可出現(xiàn)子宮破裂和難以控制的大出血，危及患者生命。現(xiàn)對我院確診的2例子宮疤痕妊娠資料進行分析，旨在探討陰道彩色多普勒在子宮瘢痕妊娠早期診斷中的重要應(yīng)用價值及其治療方法的選擇。

1 臨床資料

例1：患者30歲，剖宮產(chǎn)后5年，1個月余前因停經(jīng)40d在外院行人流術(shù)，術(shù)后陰道持續(xù)出血，量時多時少，血β-HCG 1821IU/L，外院考慮“絨毛膜癌”，于2007年10月15日轉(zhuǎn)診我院。門診擬診為：“絨毛膜癌”收入院。入院查體：一般情況好，陰道內(nèi)見較多的血塊，宮口閉，宮體前位，略增大，無壓痛，雙附件區(qū)未觸及明顯包塊，無壓痛。入院后陰道彩超示：“子宮峽部前壁膨出，見一混合性回聲團塊，大小約39mm×28mm，彩色多普勒示團塊內(nèi)及周邊見少量血流信號，脈沖多普勒呈低速低阻型頻譜，考慮子宮瘢痕妊娠可能”。血β-HCG2315IU/L，予米非司酮50mg，2次/d，連用5d，配伍甲氨蝶呤(MTX)20mg宮頸注射，隔日1次，連用5次，陰道出血明顯減少，保守治療第7天復(fù)查血β-HCG376IU/L，陰道彩超復(fù)查示：子宮峽部肌層回聲紊亂，范圍19mm×10mm，邊界不清，彩色多普勒未探及明顯血流信號。第13天復(fù)查血β-HCG正常。

例2：患者19歲，平素月經(jīng)規(guī)則，3/30，育1-0-1-1，剖宮產(chǎn)后2年，4個月前因孕5+個月在當(dāng)?shù)乜h級醫(yī)院行引產(chǎn)術(shù)，術(shù)后未轉(zhuǎn)經(jīng)，2+個月前、1+個月前、24d前均出現(xiàn)陰道少量規(guī)則出血1次，自認為月經(jīng)，10d前無明顯誘因出現(xiàn)下腹悶脹不適，無陰道出血，就診于當(dāng)?shù)乜h級醫(yī)院。超聲示：“中孕單胎，可疑完全前置胎盤，不排除胎盤部分種植于剖宮產(chǎn)切口處”。建議轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療。于2008年7月29日轉(zhuǎn)診我院，門診擬診為“瘢痕妊娠胎盤前置狀態(tài)”收入院。體格檢查：T36.4℃，P80次/分，R20次/分，Bp110/70mmHg，神志清楚，心肺未見明顯異常體征。下腹恥骨聯(lián)合上三橫指見一長約11cm手術(shù)瘢痕，腹肌軟，無壓痛及反跳痛，肝、脾肋下未及，肝腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。陰道內(nèi)可見少量血跡，宮口閉，呈紫藍色，宮底位臍平。胎心可聞及，146次/min，入院后陰道彩超檢查示：宮內(nèi)單活胎，胎盤完全覆蓋宮頸內(nèi)口，宮頸膨大如球，宮頸管內(nèi)見5.9cm×5.7cm異?；旌匣芈?，前壁肌層回聲紊亂，周邊血流豐富，考慮胎盤部分種植于子宮瘢痕可能。8月5日行經(jīng)導(dǎo)管髂內(nèi)動脈明膠海綿微粒栓塞，8月7日在全麻下行“剖宮取胎術(shù)”。術(shù)中見：子宮如孕4+個月大小，下段薄如紙樣，下段漿膜層成紫藍色隆起，完整，雙側(cè)附件外觀正常，剖宮取胎，見胎盤覆蓋于子宮下段瘢痕處及宮頸內(nèi)口，胎盤母體面黃褐色，局部血凝塊壓跡，剝離胎盤未覺明顯粘連，部分胎盤送病理，術(shù)中出血約10ml，術(shù)后病理回報示：送檢胎盤組織，胎膜下見大量出血，蛻膜及絨毛灶狀纖維樣壞死、出血，絨毛間質(zhì)血管充血。

2 討論

瘢痕妊娠病因尚不明確，多數(shù)學(xué)者認為與子宮內(nèi)膜損傷有關(guān)，由于剖宮產(chǎn)術(shù)后切口愈合不良，如瘢痕寬大，或因炎癥感染形成瘢痕部位的微小裂隙。若孕卵或胎盤種植于此處，由于底蛻膜發(fā)育不良或缺損，滋養(yǎng)細胞可直接侵入此處的子宮肌層，并不斷生長，植入，甚至穿透子宮肌層[1-2]。流產(chǎn)時，由于此處肌層極其薄弱不能有效收縮閉合斷裂血管，從而發(fā)生難以控制的大出血，危及患者生命。因此，既往有子宮下段剖宮產(chǎn)史，有停經(jīng)史，尿妊娠試驗陽性，有陰道不規(guī)則出血史，需特別警惕排除子宮瘢痕妊娠的可能。

2.1 超聲在子宮瘢痕妊娠中的應(yīng)用 目前子宮瘢痕妊娠的輔助檢查有超聲、MRI和宮腔鏡等，超聲具有非輻射、無創(chuàng)性、實時、便捷、經(jīng)濟、可以重復(fù)操作、易被患者接受的優(yōu)點，是首選的方法。1997年Cohin等[3]首次提出子宮瘢痕妊娠的超聲診斷標準：(1)宮內(nèi)無妊娠囊。(2)宮頸管內(nèi)無妊娠囊。(3)妊娠囊生長在子宮峽部前壁。(4)膀胱和妊娠囊之間肌壁薄弱。Rotas等[4]進一步提出孕囊與膀胱間子宮肌層組織缺少或消失，其厚度≤5mm。子宮瘢痕妊娠早期與早孕、早期流產(chǎn)、滋養(yǎng)細胞腫瘤及其它異位妊娠臨床表現(xiàn)相似，無特殊性。但近年來隨著陰道超聲和彩色多普勒技術(shù)的應(yīng)用，可以在早期更清楚地發(fā)現(xiàn)孕卵著床部位，提高了剖宮產(chǎn)疤痕妊娠的早期檢出率。病例1外院誤診為絨毛膜癌，入院后經(jīng)陰道彩色多普勒超聲考慮子宮瘢痕妊娠，給予藥物保守治療后治愈。絨毛膜癌與子宮瘢痕妊娠臨床治療原則完全不一樣。子宮瘢痕妊娠與宮頸妊娠有相似的臨床結(jié)局。因缺乏特異的臨床癥狀體征，其診斷大多依賴于超聲檢查，近年廣泛應(yīng)用的高分辨陰道超聲能清楚辨認宮頸管和剖宮產(chǎn)切口瘢痕結(jié)構(gòu)，故能較準確的分辨此兩部位的異位妊娠。林美芳等[5]研究認為經(jīng)陰道多普勒超聲對子宮瘢痕妊娠及宮頸妊娠的診斷率高，能達到早期正確的定位診斷。羅卓瓊等[6]研究認為腔內(nèi)彩色多普勒超聲能夠準確地判斷孕囊著床的位置、肌層的厚度及血供情況，為瘢痕妊娠的診斷提供了有價值的信息，對臨床制定治療方案具有重要的意義。

2.2 治療 子宮瘢痕妊娠的病因不明，治療關(guān)鍵是早期診斷，及早處理。一經(jīng)確診須立即住院，立即終止妊娠。治療目的是殺滅胚胎，排除妊娠產(chǎn)物，保留患者生育功能。但由于子宮瘢痕妊娠臨床仍較少見，目前尚無統(tǒng)一的治療方案。目前主要治療方法有非手術(shù)治療治療和手術(shù)治療。

2.2.1 非手術(shù)治療 非手術(shù)治療以殺死胚胎組織、減少出血、保留子宮、保持生育能力為目的，主要包括藥物治療和介入治療。藥物治療主要有全身或局部應(yīng)用MTX、結(jié)晶天花粉和米非司酮。MTX、結(jié)晶天花粉和米非司酮均可以抑制滋養(yǎng)細胞增生,使絨毛變性壞死，由于效果肯定、副反應(yīng)小、使用簡便，已廣泛應(yīng)用于輸卵管妊娠和宮頸妊娠的治療，將這些藥物應(yīng)用于治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的報道不少，但由于樣本小，尚不能評價哪種用藥方案更安全有效。目前使用最多的方法是MTX。例1就是MTX聯(lián)合米非司酮保守治療，治愈而出院。但有文獻報道MTX對于HCG＜5000IU／L的患者比較有效，如果持續(xù)的胎兒心搏或孕囊增大、HCG升高提示藥物治療失敗的可能性大[2,7]。介入治療包括雙側(cè)髂內(nèi)動脈前干或子宮動脈栓塞術(shù), 一般用于年輕未生育的子宮疤痕妊娠患者，特別出現(xiàn)較多的出血時，療效確切, 可保留子宮,而且有微創(chuàng)、副反應(yīng)少、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點。例2就是行雙側(cè)髂內(nèi)動脈栓塞術(shù)，但該例由于患者的原因，發(fā)現(xiàn)較晚，同時合并胎盤前置狀態(tài)，故介入治療后行剖宮取胎術(shù)，術(shù)中出血少。

2.2.2 手術(shù)治療 手術(shù)治療主要有刮宮術(shù)、子宮切開取胚術(shù)、子宮次全或全切除術(shù)等。由于剖宮產(chǎn)切口瘢痕收縮力差，同時多伴有胎盤植入，而且子宮峽部肌層遠較宮體薄弱，刮宮時胎盤不能完全剝離甚至植入，斷裂的血管因肌層收縮差不能自然關(guān)閉，常發(fā)生致命性陰道大出血，所以多數(shù)把刮宮術(shù)列為子宮瘢痕妊娠的禁忌癥，但有文獻報道，藥物保守治療或子宮雙側(cè)動脈栓塞后超聲監(jiān)測下行刮宮術(shù)，取得成功。剖腹子宮切開取胚術(shù)多用于保守治療失敗或子宮破裂或懷疑子宮破裂需要手術(shù)治療時，其能夠完全移除病灶、切除微小縫隙，修復(fù)瘢痕，減少再次發(fā)生子宮疤痕妊娠的可能，同時HCG下降快，有些學(xué)者認為剖腹子宮切開取胚術(shù)是目前最好的選擇[1,8]。子宮次全或全切除術(shù)多用于無生育要求或緊急情況下大出血，為了保全生命方實施次全或全子宮切除術(shù)，一般不提倡。

總之，陰道超聲檢查是診斷剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的可靠依據(jù)，一經(jīng)確診必須立即終止妊娠。子宮瘢痕妊娠的治療依據(jù)個體化的方法，在挽救患者生命的前提下，還要考慮患者的生存質(zhì)量，對于生命體征平穩(wěn)，無陰道大出血，HCG＜5000IU/L的病例可以選擇保守性藥物治療；對于保守治療失敗或子宮破裂或懷疑子宮破裂需要手術(shù)治療，可以選擇剖宮取胎術(shù)；對于急性大出血患者情況允許則可考慮介入治療；病情危急情況下為了保全患者生命可行子宮切除術(shù)；也可根據(jù)病情需要，采取聯(lián)合治療，正如例2就是采取介入治療后行剖宮取胎術(shù)，術(shù)中出血少。但子宮疤痕妊娠治療后對以后生育能力及妊娠結(jié)局的影響，還有待于進一步的研究。