劉平孝 余鋮

410011 長沙市按摩醫(yī)院 (劉平孝) 410006 長沙市第四醫(yī)院 (余鋮)

隨著腹腔鏡技術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)的成熟，外科醫(yī)師對急性期膽囊切除的指征越來越放寬，LC已成為膽囊良性疾患的首選治療方法[1]。2005年1月～2008年12月，我們共施行LC手術(shù)治療急性結(jié)石性膽囊炎270例，效果滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組270例中男150例，女120例；年齡19～78歲，平均(51.45±13.27)歲，術(shù)前均常規(guī)檢查，血常規(guī)(白細(xì)胞升高，或中性粒細(xì)胞比例升高)、B超(顯示膽囊內(nèi)結(jié)石、或膽囊頸部結(jié)石嵌頓)、膽囊壁增厚或雙邊征，明確診斷為膽囊結(jié)石并發(fā)急性結(jié)石性膽囊炎，本次發(fā)作至手術(shù)時間為6h～7d，平均(10.34±3.24)h。

1.2 手術(shù)方法 均采用氣管插管全身麻醉，患者取仰臥位，有下腹部手術(shù)史患者于臍下緣做一長約1cm切口建立CO2人工氣腹，其余患者均用Veress針建立CO2人工氣腹(壓力10～14 mmHg)。手術(shù)采用三孔法或四孔法，患者改頭高腳低(15ο～30ο)斜坡臥位，先用電凝鉤解剖膽囊三角，分離出膽囊管及膽囊動脈，在辨清膽囊管、肝(膽)總管之間的關(guān)系后，距膽總管0.5～1.0cm處用鈦夾夾閉并切斷膽囊管；同樣方法處理膽囊動脈，再用電凝鉤按順行與逆行相結(jié)合的方法游離膽囊，根據(jù)術(shù)野情況進(jìn)行沖洗，選擇性放置腹腔引流管。

2 結(jié)果

LC完成265例，手術(shù)成功率98.15%(265/270)，術(shù)中診斷和術(shù)前診斷均相符，術(shù)后病理均證實為急性膽囊炎、膽囊結(jié)石，手術(shù)時間為30～120min，平均(56.70±23.49)min，術(shù)中出血30～100mL，平均(54.34±17.52) mL；術(shù)后均置腹腔引流，留置時間為48～96h。術(shù)后無膽管損傷、術(shù)后腹腔內(nèi)出血、腸漏等并發(fā)癥發(fā)生。因術(shù)中膽囊動脈出血，腹腔內(nèi)粘連嚴(yán)重、Calot三角炎癥水腫明顯等中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)5例，手術(shù)中轉(zhuǎn)率1.85%(5/270)。術(shù)后平均住院4～9d，平均(5.23±1.19)d。

3 討論

LC是近年來電子科學(xué)與醫(yī)學(xué)科學(xué)共同發(fā)展的產(chǎn)物，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)時短、并發(fā)癥少等優(yōu)點，作為外科手術(shù)治療膽囊良性疾病的首選方法，已得到臨床認(rèn)可，LC在我國各級醫(yī)院已經(jīng)廣泛開展[2]。但是急性結(jié)石性膽囊炎是否適宜做腹腔鏡膽囊切除術(shù)一直存在爭議，主要原因是急性結(jié)石性膽囊炎急性期膽囊腫大、充血、水腫、粘連在施行LC術(shù)中膽囊床易出血，膽道損傷危險增加，中轉(zhuǎn)開腹率高等問題存有顧慮，但隨著LC術(shù)經(jīng)驗的積累，有效抗生素的應(yīng)用，急性結(jié)石性膽囊炎行LC術(shù)在臨床已逐漸開展，并取得了較好的治療效果[3-4]。

由于腹腔鏡技術(shù)具有特殊性，從建立人工氣腹到完成手術(shù)的全過程，都是間接操作下進(jìn)行，部分醫(yī)師對LC潛在的危險及并發(fā)癥認(rèn)識不足，膽囊三角解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，膽囊的炎癥程度、周圍組織粘連情況等因素影響，可發(fā)生膽管損傷、膽漏等[5]，重視以下幾個環(huán)節(jié)可以有效地避免或減少LC嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生：①應(yīng)按常規(guī)LC程序進(jìn)腹，對膽囊增大、張力增高致使膽囊頸顯露困難或妨礙牽引鉗抓持者，以穿刺針引出膽囊積膿或積液，減壓孔可凝閉或鉗夾閉合，但減壓不宜過大，以保持一定張力，以利于膽囊剝離及Calot三角解剖分離。②正確處理膽囊三角。正確處理膽囊三角是預(yù)防膽管損傷、膽漏、出血等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵，對Calot三角解剖清楚、無明顯粘連者，先分離處理膽囊頸管、膽囊動脈，再順行切除膽囊。如Calot三角解剖關(guān)系不清、粘連嚴(yán)重，應(yīng)緊靠膽囊及膽囊管分離，不可向肝總管及左肝管方向過分解剖，應(yīng)從遠(yuǎn)離膽總管處膽囊壺腹開始分離，先用電鉤切開膽囊壺腹部漿膜層，然后用電凝棒鈍性分離，邊推邊分離，對較多水腫脂肪組織尤其是肥胖者，用電分離鉗分次小塊夾出，避免大束切斷組織，確認(rèn)膽總管后再分離。嚴(yán)格掌握鈍性分離及“傷膽不傷管”原則，盡量用鈍性分離，不帶電操作，減少熱傳導(dǎo)或直接電損傷肝外膽管。無法分離時可順逆結(jié)合切除膽囊或膽囊大部，膽囊大部切除處理得當(dāng)，可獲得與膽囊切除相似的療效。本組2例術(shù)中行膽囊大部分切除，術(shù)后均順利康復(fù)出院便是一個很好的例證。膽囊三角與周圍組織粘連緊密時，不可強行解剖，應(yīng)先切開膽囊底部取出結(jié)石。膽囊管結(jié)石嵌頓的患者，游離膽囊管后用鈦夾夾閉時，因結(jié)石影響操作，不易處理，可用彎鉗試向膽囊方向輕輕擠壓膽囊管，使嵌頓結(jié)石進(jìn)入膽囊內(nèi)[6]。③重視腹腔引流管的應(yīng)用。對于一般的LC患者，只要術(shù)中處理可靠，不必放置引流管，但是膽囊有急性炎癥化膿壞死，或三角解剖不清，術(shù)中膽囊破裂，膽汁污染或膽囊大部分切除，均應(yīng)放置引流管并保留48h以上，充分的引流有利于感染的控制。本組術(shù)后放置引流，其中1例因發(fā)現(xiàn)進(jìn)行性出血而再次手術(shù)，另1例因發(fā)現(xiàn)膽漏及時引流治愈。④及時中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。正確掌握中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的指征，是防止并發(fā)癥發(fā)生的重要手段之一。Calot三角無法解剖；膽囊管遠(yuǎn)端結(jié)石嵌頓；Mirizzi綜合征；與肝外膽管或胃及十二指腸形成內(nèi)瘺；與肝外膽管粘連致密的萎縮性膽囊炎；術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽漏，不能排除膽管損傷等；可疑惡變及術(shù)中快速冰凍病理檢查提示癌變者等，均應(yīng)及時中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，切不可為降低中轉(zhuǎn)開腹率而抱僥幸心理。從而避免出現(xiàn)嚴(yán)重的誤診誤治。本組有5例術(shù)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，這樣做保證了手術(shù)的安全性，也可以減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，對于急性結(jié)石性膽囊炎應(yīng)按常規(guī)LC程序進(jìn)腹，正確處理膽囊三角、重視腹腔引流管的應(yīng)用、及時中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，則腹腔鏡膽囊切除術(shù)是安全可行的，且可降低并發(fā)癥和副損傷發(fā)生率[7]。

[1] 胡三元.腹腔鏡外科學(xué)[M].濟南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2006:121．

[2] 胡三元.腹腔鏡膽囊切除術(shù)的變革[J].腹腔鏡外科雜志,2009,14(1):1-2.

[3] 雷鵬舉,劉榮,王定新,等.急性結(jié)石性膽囊炎早期腹腔鏡手術(shù)的可行性及手術(shù)方法探討[J].腹腔鏡外科雜志,2009,14(3):233-235.

[4] 王全軍,王世文,吳杰.15O例急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)臨床分析[J].甘肅醫(yī)藥,2009,28(2):125-127.

[5] 徐大華.腹腔鏡手術(shù)膽道損傷預(yù)防和處理[J].中國實用外科雜志,2007,27(9):684-686.

[6] 王定新.急性結(jié)石性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)的體會[J].腹腔鏡外科雜志,2009,14(2):130-131.

[7] 朱冬林.腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎46例體會[J].腹腔鏡外科雜志,2009,14(2):132-133.