郭琴 陳明霞 劉佳

膽囊切除術(shù)是肝膽外科最常見的手術(shù)。術(shù)后患者常因麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷、引流管刺激等引起不舒適，感覺很痛苦。本次設(shè)計膽囊手術(shù)后患者不舒適原因調(diào)查表，重點詢問患者自認為引起不舒適的原因，經(jīng)過半年時間對120例術(shù)后患者進行階段性調(diào)查，并根據(jù)調(diào)查結(jié)果及護理觀察分析，發(fā)現(xiàn)術(shù)后不同天數(shù)與影響舒適的原因有著顯著的關(guān)系，術(shù)后不同的時間段內(nèi)，各種不舒適癥狀對患者影響也有明顯的差別，具體而言，術(shù)后24h內(nèi)不舒適的原因依次為切口痛、全身酸痛不適及睡眠差；3d內(nèi)不舒適的原因依次為引流管的刺激引起的不適、排痰困難、腹痛腹脹、生活不能自理等；5d內(nèi)不舒適的原因主要是計劃飲食及保健知識的缺乏。根據(jù)這一結(jié)果我們制定了膽囊術(shù)后不同時間段實施相應(yīng)舒適護理，減輕了患者的不適，促進康復(fù)，從而增進患者的舒適感。

1 資料與方法

本次觀察患者120例，其中男69例，女51例。年齡21～39歲35例，40～49歲32例，50～59歲38例，60～79歲15例,均在我院手術(shù)室擇期行硬膜外麻醉小切口膽囊切除術(shù)，病員意識清楚，語言表達自如，無聽力障礙。采用膽囊手術(shù)后患者不舒適原因調(diào)查表，包括生理、心理、社會及病房環(huán)境四大方面，分別與術(shù)后24h，3d內(nèi)，5d內(nèi)3個不同的結(jié)段進行問卷調(diào)查。首先要征得病人同意，并向其介紹調(diào)查表的使用方法，重點詢問睡眠情況、傷口疼痛、排痰情況，觀察組護士收集資料并加以整理。

1.1 術(shù)后24h內(nèi) 盡管我們采用小切口手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)減小腹壁切口損傷，手術(shù)切口疼痛仍是術(shù)后24h內(nèi)不舒適原因的首位；同時由于害怕疼痛和心理上的恐懼，使患者體位受限，長時間臥床的有87.5%(105例)的患者感到全身酸痛不適；持續(xù)監(jiān)測儀器的使用、治療護理工作等不能為患者提供一個術(shù)后休息的優(yōu)良環(huán)境，這就直接造成患者的睡眠差，占68%(82例)。

1.2 術(shù)后3d內(nèi) 這一階段留置胃管、導(dǎo)尿管、腹腔引流管等引起的不適凸顯出來：一是留置胃管導(dǎo)致惡心嘔吐，加上禁食、禁水導(dǎo)致咽喉干燥、饑餓感及口渴使患者痛苦不堪；尿管刺激有尿意、燒痛，另外患者擔心傷口裂開，害怕疼痛，不敢用力咳嗽，加上麻醉的影響，呼吸道分泌物多而粘稠，排痰困難占65%(78例)；胃腸功能未恢復(fù)，腸腔積氣，導(dǎo)致腹脹腹痛占78%(94例)。

1.3 術(shù)后5d內(nèi) 除t管外已拔除其它管道，進入計劃飲食期。由于胃腸功能尚未完全恢復(fù)，患者開始進食引起腹脹不適；隨著術(shù)后的恢復(fù)，患者心理上渴望家庭及社會的支持，恐懼有創(chuàng)治療(如注射、換藥、拆線)等引起的不適。

2 護理對策

2.1 術(shù)后24h內(nèi)

2.1.1 合理止痛 雖然影響術(shù)后舒適的因素很多，但疼痛仍然是最主要的原因。正確評估術(shù)后疼痛并及時處理，首先，妥善固定各種引流管，防止其移動導(dǎo)致的牽拉痛；其次，指導(dǎo)患者在翻身、咳嗽、深呼吸時用手按壓傷口以減輕疼痛；疼痛難忍時可遵醫(yī)囑予以杜冷丁肌肉注射；支持患者術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵，可明顯減輕術(shù)后疼痛。

2.1.2 選擇正確舒適體位 術(shù)后平臥位，如無特殊(如麻醉意外等)，6～8h后改半臥位，枕頭要柔軟，高低要滿足患者習(xí)慣，使患者感到舒適。

2.1.3 保證患者有足夠的休息和睡眠 評估患者睡眠模式，了解其生理節(jié)奏開展時間護理，盡量將治療護理集中在適宜的時間段進行，以免干擾睡眠；室內(nèi)光線柔和，盡量使用床頭燈，將監(jiān)護儀的聲音和亮度調(diào)到最低，利于患者休息。

2.2 術(shù)后3d

2.2.1 引流管護理 (1)胃管：胃腸減壓，禁食期間，鼓勵幫助患者以吸水管吸水嗽口，對于患者這比傳統(tǒng)的口腔護理易于接受；每隔1～2h，囑患者吞下一兩口溫開水，既不會引起腹脹，又可以減輕咽部不適；一旦腸蠕動恢復(fù)，及時拔出胃管。(2)尿管：麻醉后插尿管，妥善固定，患者可翻身活動后盡早拔除。其它引流管順勢，妥善固定，防止牽拉脫、堵塞，引流液外滲及時更換。

2.2.2 保持氣道通暢，提高舒適度 術(shù)后早期協(xié)助翻身、叩背，指導(dǎo)有效咳嗽排痰、深呼吸，為患者使用腹帶，松緊適宜；對因切口疼痛而不愿意咳嗽者，鼓勵其主動咳嗽，協(xié)助患者屈起雙手按住季肋區(qū)或傷口兩側(cè)，咳嗽時適當加壓保護，以減少腹部活動幅度，減少對切口的震動而減輕疼痛，在于深呼吸后用力咳嗽，并做間斷深呼吸，若痰液粘稠不易咳出給與霧化吸入。

2.2.3 促進胃腸功能恢復(fù)，減輕腹部脹痛不適 術(shù)后早期協(xié)助患者床上被動活動，指導(dǎo)主動活動，有利于腸功能恢復(fù)。下肢屈膝活動及腹部按摩能促進胃腸蠕動；中藥湯劑“清腹通腸湯”灌腸或胃管注入，有助于胃腸功能恢復(fù)。

2.2.4 鼓勵自理 患者在自理中體驗舒適。術(shù)后1～2d，患者不能自理的給予補償護理，促進生理舒適；有一定自理能力的予以部分補償護理，鼓勵患者自行完成部分日常生活活動，尋求生理舒適；當患者能自行下地行走，則以支持教育為主。

2.3 術(shù)后5d

2.3.1 進行飲食指導(dǎo)，開始時先進流質(zhì)飲食，少量多餐，逐漸過渡到半流質(zhì)飲食，給低脂、高糖、高蛋白、高維生素易消化飲食。注意觀察進食后有無腹脹腹痛；針對患者術(shù)后知識缺乏，我們建立了腹部疾病術(shù)后健康教育小冊子，進行功能鍛煉、術(shù)后保健、并發(fā)癥的預(yù)防等知識教育，促進患者的康復(fù)。

2.3.2 加強心理舒適的護理：以親切自然、開朗熱情、溫和的態(tài)度更好地滿足患者被尊重的需要，使他們感到自己存在的價值，從而激發(fā)他們自強、自信、自尊、自我價值方面的舒適感。

2.3.3 術(shù)后適當?shù)纳鐣С忠彩潜夭豢缮俚?，可以減輕患者的孤獨心理，消除不良情緒。

總之，在整個術(shù)后護理過程中，對患者實施生理、心理、社會、環(huán)境全方位的舒適護理，減輕了患者的痛苦，滿足了其安全、自尊、愛與歸屬的需求，患者在接受護理服務(wù)的過程中樹立了信心，看到了希望，能積極主動參與醫(yī)療護理活動，從而增進患者的舒適感。