盧 飛,葉金英,鐘 梅

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院,浙江 杭州 310006)

假性動脈瘤由于沒有真正的血管壁結(jié)構(gòu),僅為血腫機化形成瘤壁,一旦形成即隨著反復(fù)破裂出血或感染而進(jìn)行性增大,如未能及時診斷和處理,常導(dǎo)致大出血而危及生命[1]。假性動脈瘤發(fā)生在子宮內(nèi)罕見,掌握本病的癥狀和體征,對該病的早期發(fā)現(xiàn)和處理有重要意義。2008年4月1日,本院婦科收治1例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮假性動脈瘤患者,經(jīng)積極治療及護(hù)理,患者痊愈出院,現(xiàn)將護(hù)理報告如下。

1 病例簡介

患者,女,36歲,生育一女。4月前因孕36+周臀位、胎膜早破、臍帶脫垂在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行剖宮產(chǎn)術(shù),新生兒因重度窒息死亡,術(shù)中出血1000ml,產(chǎn)后惡露少。術(shù)后3月因陰道流血1000ml,急診入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療,B超檢查提示子宮前壁峽部切口假性動脈瘤,急行右側(cè)子宮動脈造影+栓塞術(shù),術(shù)后經(jīng)B超及CT檢查顯示效果欠佳,患者仍有極少量陰道流血,每日數(shù)滴。2008年4月1日收住本院,B超檢查顯示子宮如孕40 d大,右前峽部見2.1cm×1.6cm×1.9cm不均強回聲,內(nèi)見較粗大血管、動脈血流,予補液、抗炎治療,等待手術(shù),4月8日上午B超檢查顯示子宮前峽部2.2cm×3.1cm×2.0cm回聲區(qū),回聲不均勻,內(nèi)見2.3cm ×0.7cm ×0.5cm條狀暗區(qū),血流較充盈,見動脈頻譜,舒張期血流缺如,提示子宮峽部假性動脈瘤。4月8日下午突發(fā)陰道持續(xù)流血,窺陰器張開陰道血液噴射向外涌出,予陰道填塞紗布,但無法止血,患者出現(xiàn)面色蒼白、大汗淋漓、四肢厥冷、頭暈、惡心、嘔吐等休克癥狀,估計出血量約1200ml,測血壓95/54mmHg、脈搏 125次/min,陰道內(nèi)再置入4塊紗布,迅速建立有效雙靜脈通路,遵醫(yī)囑補充血容量情況下急診行子宮次全切除術(shù),術(shù)中出血80ml,輸紅細(xì)胞4 U、血漿410ml。解剖子宮峽部見2cm×3cm壞死組織,有一直經(jīng)0.5cm粗血管瘤,有破口,宮底見5cm×4cm×1cm褐色包塊,診斷假性動脈瘤破裂。術(shù)后對癥治療和護(hù)理8 d,痊愈出院。

2 護(hù) 理

2.1 減少假性動脈瘤破裂的誘發(fā)因素 假性動脈瘤?？勺孕衅屏?引起大出血而危及生命。囑患者避免增加腹壓的動作、劇烈活動、咳嗽,保持大便通暢;控制血壓,因血壓升高可以導(dǎo)致假性動脈瘤腔內(nèi)的壓力增高,瘤體擴大,增加破裂的風(fēng)險,而精神緊張可以導(dǎo)致血壓升高,為此,護(hù)士要認(rèn)真評估患者的心理狀態(tài),給予精神撫慰和心理疏導(dǎo),避免不良心態(tài)帶來的負(fù)面影響[2];家屬留院陪護(hù),緩解患者的心理壓力,減輕應(yīng)激反應(yīng);減少婦科檢查及宮腔操作。

2.2 假性動脈瘤破裂大出血的護(hù)理

2.2.1 術(shù)前護(hù)理

2.2.1.1 應(yīng)急護(hù)理 迅速建立雙靜脈通路,由于大出血患者周圍表淺靜脈處于塌陷狀態(tài),穿刺成功率低,因此深靜脈穿刺置管為最佳選擇,可保證輸液速度,同時可測量中心靜脈壓;給予保暖、吸氧;及時送檢各項實驗室檢查標(biāo)本,聯(lián)系血庫配同型新鮮血液;配合醫(yī)生進(jìn)行陰道填塞,做好急診手術(shù)前的準(zhǔn)備。

2.2.1.2 及時補充血容量及用藥 本例大出血時血壓 95/54mmHg、脈搏 125次/min,休克指數(shù)1.0～1.5,必須抓緊時間及時增加靜脈回流[3]。按醫(yī)囑一路靜脈予賀斯500ml、林格氏液1000ml快速靜脈滴入;在補充血容量同時要止血,因此,另一路靜脈輸入止血藥,予酚磺乙胺3 g、氨甲苯酸0.4 g、催產(chǎn)素10 U用5%葡萄糖液500ml稀釋后輸入。

2.2.1.3 病情觀察 密切觀察患者的意識、瞳孔、血壓及脈搏等變化,持續(xù)心電監(jiān)測,每10～15min記錄血壓、脈搏1次,并注意脈搏的強弱與節(jié)律,如血壓回升、脈搏減慢有力,說明情況有所改善及心功能良好,如脈壓差小,說明心灌注不足;加強末梢循環(huán)功能的觀察,注意肢端溫度和口唇、甲床、眼結(jié)膜顏色的變化,如患者四肢溫暖、皮膚干燥,口唇、甲床及眼結(jié)膜由蒼白轉(zhuǎn)為紅潤,提示休克好轉(zhuǎn);使用儲血器估計出血量,密切觀察陰道流血的量、顏色及性質(zhì),注意血塊是否凝固,觀察全身皮膚淤斑及針眼出血情況,結(jié)合血常規(guī)及出凝血時間監(jiān)測,警惕DIC的發(fā)生[4]。本例予抗休克處理,但因陰道填塞紗布止血無效,急診行子宮次全切除術(shù)。

2.2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.2.1 病情觀察 術(shù)后安置監(jiān)護(hù)病房,監(jiān)測生命體征;注意切口有無紅腫、滲液;觀察陰道流血量及性狀。本例患者術(shù)后1 d體溫38.4°C,予溫水擦浴,術(shù)后2 d起體溫恢復(fù)正常,其他生命體征均穩(wěn)定,切口無紅腫,陰道亦無流血,血紅蛋白檢查為93 g/L,術(shù)后8 d痊愈出院。

2.2.2.2 心理護(hù)理 患者手術(shù)后擔(dān)心將來生活質(zhì)量,表現(xiàn)出情緒低落和悲傷。護(hù)士多次與患者溝通,認(rèn)真聽取其傾訴,耐心解釋病因及治療,告知子宮切除后不影響女性特征和正常的性生活,幫助患者樹立信心,使其積極配合治療與護(hù)理。

2.2.2.3 預(yù)防菌血癥 患者因陰道流血時間長,且有多次宮腔操作史,易導(dǎo)致宮腔感染引發(fā)菌血癥。保持病室清潔,每日空氣消毒2次,用1∶400施康液抹擦臺面、拖地;限制進(jìn)出病房人數(shù);護(hù)理操作嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù);補充營養(yǎng),早期給予清淡流質(zhì),病情好轉(zhuǎn)后予高熱量、高維生素飲食,以提高機體抵抗力;留置導(dǎo)尿期間每日2次碘伏棉球消毒會陰,指導(dǎo)患者做好會陰護(hù)理;予頭孢米諾鈉、氨曲南抗炎治療。本例患者未發(fā)生菌血癥。

3 小 結(jié)

由于醫(yī)療操作不當(dāng)及介入性診斷治療的開展,醫(yī)源性損傷所致假性動脈瘤有增多之勢,刮宮致子宮穿孔、大網(wǎng)膜動脈損傷、產(chǎn)后胎盤滯留行人工剝離術(shù)、多次剖宮產(chǎn)術(shù)[5]均是導(dǎo)致假性動脈瘤的因素。減少誘發(fā)因素,可降低婦科假性動脈瘤破裂的發(fā)生;動脈瘤破裂后,術(shù)前做好應(yīng)急護(hù)理、病情觀察、補充血容量及用藥護(hù)理,術(shù)后加強病情觀察、做好心理護(hù)理、預(yù)防菌血癥,可提高假性動脈瘤破裂的治療效果。

[1]郭蕾,林巍,應(yīng)斌宇.假性動脈瘤的診斷與治療[J].醫(yī)學(xué)綜述,2005,11(3):227-229.

[2]邱旭仙.主動脈假性動脈瘤血管腔內(nèi)帶膜支架植入術(shù)的護(hù)理[J].護(hù)理與康復(fù),2006,5(5):349-350.

[3]吳在德.外科學(xué)[M].第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:52.

[4]李瑞婉.剖宮產(chǎn)術(shù)后大出血 80例預(yù)防搶救與護(hù)理體會[J].齊魯護(hù)理雜志,2007,13(8):47.

[5]劉燕,李云安,楊燕淑,等.彩色多普勒超聲診斷子宮動脈假性動脈瘤1例[J].中國超聲診斷雜志,2002,3(7):544.