麻妙群 韓蔚

（浙江省麗水市人民醫(yī)院，浙江 麗水323000）

隨著全髖關(guān)節(jié)置換（Total hip arthroplasty，THR）手術(shù)的廣泛開展和人工髖關(guān)節(jié)使用時(shí)間的延長(zhǎng)，假體出現(xiàn)松動(dòng)、斷裂、骨溶解、感染、脫位等并發(fā)癥[1]需做翻修的病例也逐年增加，目前在THR手術(shù)中約10%為翻修術(shù)[2]。我院2007年8月～2009年9月共行人工全髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)16例，術(shù)后病人療效滿意，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組患者16例，男10例，女6例，年齡52～73歲，平均61歲；翻修原因中假體松動(dòng)11例，假體松動(dòng)合并股骨假體周圍骨折2例，髖臼磨損3例；翻修手術(shù)均采用全髖翻修，骨缺損采用打壓植骨，骨水泥固定。翻修手術(shù)距第1次手術(shù)時(shí)間為60d～12年，翻修術(shù)后隨訪觀察。16例病人無(wú)一例發(fā)生人工關(guān)節(jié)感染和下肢深靜脈血栓等嚴(yán)重并發(fā)癥，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，半年后均棄拐行走。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 由于本組病人均為髖部第2次或者第3次手術(shù)，因此，護(hù)士在術(shù)前應(yīng)與病人進(jìn)行充分的溝通，耐心向病人介紹手術(shù)必要性，手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)水平，術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)的方法，置換關(guān)節(jié)的材料、性能和特點(diǎn)，術(shù)后的注意事項(xiàng)和護(hù)理配合，手術(shù)成功的病例等，以緩解病人的心理壓力，增強(qiáng)對(duì)術(shù)后康復(fù)的信心。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 協(xié)助病人完成各項(xiàng)輔助檢查；詳細(xì)了解是否有高血壓、糖尿病、肺部感染等合并癥以及本次髖關(guān)節(jié)功能狀況；教授病人練習(xí)有效咳嗽和深呼吸，訓(xùn)練床上大小便；術(shù)前仔細(xì)備皮，注意腰部及髖部手術(shù)切口部位的皮膚情況，如有癤、癬等皮膚疾患，及時(shí)請(qǐng)皮膚科會(huì)診予以治療；術(shù)前晚22∶00以后禁食、禁飲；遵醫(yī)囑術(shù)前用藥。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 病情觀察 術(shù)后24h內(nèi)必須嚴(yán)密觀察病人意識(shí)和生命體征情況，測(cè)量血壓、脈搏、呼吸q 1h，吸氧，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，動(dòng)脈血氧監(jiān)測(cè)；觀察雙下肢感覺、運(yùn)動(dòng)及肢端血循環(huán)情況。如疼痛，予以對(duì)癥止痛處理，如出現(xiàn)血壓低、脈搏加快，應(yīng)加快輸液速度，并報(bào)告醫(yī)生，必要時(shí)輸血。

2.2.2 創(chuàng)口引流護(hù)理 注意保持管道通暢，經(jīng)常檢查、捏壓引流管，防止其受壓、折疊、屈曲；用別針將引流管固定在床單上，以防止滑脫；嚴(yán)格無(wú)菌操作下每日更換引流袋一次，觀察、記錄引流液的性質(zhì)、量及顏色，若引流液為鮮紅色，量比較多，提示有新的出血，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。使用負(fù)壓引流者，注意防止負(fù)壓裝置漏氣，保持有效持續(xù)負(fù)壓，防止發(fā)生逆流導(dǎo)致細(xì)菌進(jìn)入創(chuàng)面。為防止關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)引流液倒流，功能鍛煉結(jié)束后再開放引流管[3]。術(shù)后48～72h，如引流量少于50ml，應(yīng)及時(shí)拔除引流管。

2.2.3 并發(fā)癥的觀察和預(yù)防

2.2.3.1 髖關(guān)節(jié)脫位 關(guān)節(jié)脫位是術(shù)后常見早期并發(fā)癥，尤其是術(shù)后回病房時(shí)，因麻醉未消失，下肢肌肉處于松弛狀態(tài)，如搬運(yùn)不當(dāng)或患髖位于屈曲、內(nèi)收、外旋時(shí)，易發(fā)生脫位。故術(shù)后搬動(dòng)病人時(shí)應(yīng)保持患肢外展中立位，并注意軀干與患肢處于同一水平線上，確?；贾y關(guān)節(jié)穩(wěn)定。護(hù)理過程中加強(qiáng)巡視，及時(shí)矯正患肢內(nèi)收、外旋等不正確的體位，患肢穿防旋丁字鞋，兩腿之間放梯形枕維持肢體外展中立位。翻身時(shí)應(yīng)掌握正確方法：（1）向術(shù)側(cè)翻身30°～40°（首選）：伸直術(shù)側(cè)髖關(guān)節(jié)，以保持旋轉(zhuǎn)中立位，胸前及身后可墊軟枕；（2）向健側(cè)翻身：健側(cè)在下略彎曲，伸直術(shù)側(cè)髖關(guān)節(jié)，兩腿之間必須墊軟枕，以防關(guān)節(jié)脫位。床上排便時(shí)，盡量利用牽引床上的拉環(huán)做引體向上運(yùn)動(dòng)。抬直臀部時(shí)注意將髖關(guān)節(jié)整個(gè)抬起。

2.2.3.2 感染 術(shù)后感染是翻修術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥，根據(jù)醫(yī)囑，術(shù)前后合理使用抗生素；保持引流通暢和創(chuàng)口敷料清潔；避免與有感染創(chuàng)口的患者同處一室，有條件者住單人病房，紫外線空氣消毒病室2次／周；術(shù)中、術(shù)后減少人員出入，控制探視，防止交叉感染。嚴(yán)密觀察有無(wú)感染跡象，如腿部疼痛、發(fā)紅、發(fā)熱，傷口表面周圍腫脹、體溫持續(xù)增高等[4]，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。

2.2.3.3 下肢深靜脈血栓形成 下肢深靜脈血栓是髖部手術(shù)的常見并發(fā)癥[5]，多發(fā)生在髖關(guān)節(jié)術(shù)后1～4d。深靜脈血栓形成以后，患肢腫脹，皮膚張力高，活動(dòng)受限，且栓子脫落后有可能并發(fā)肺栓塞、腦梗死等嚴(yán)重后果，因此，做好積極的預(yù)防措施十分重要。一般麻醉清醒后，如病人生命體征平穩(wěn)，即開始指導(dǎo)病人作股四頭肌收縮及踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈運(yùn)動(dòng)鍛煉，借助膝關(guān)節(jié)連續(xù)被動(dòng)活動(dòng)器（CPM機(jī)）進(jìn)行患肢被動(dòng)功能鍛煉，有效促進(jìn)下肢靜脈回流，減輕腫脹；避免患肢穿刺或者輸液；注意觀察局部皮膚是否發(fā)紅，皮溫是否正常，有無(wú)疼痛、腫脹、觸及條索感等，如患者突然出現(xiàn)胸悶、胸痛、呼吸困難或咯血時(shí)，應(yīng)警惕肺栓塞的可能，并及時(shí)通知醫(yī)生緊急處理。

2.3 康復(fù)護(hù)理 術(shù)后及時(shí)的康復(fù)治療和有效的功能訓(xùn)練不僅可以幫助患者及時(shí)恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，提高術(shù)后療效和患者生活質(zhì)量，而且能減少和預(yù)防各種并發(fā)癥的發(fā)生[6]。根據(jù)病人的病情、年齡等不同，因人而異地進(jìn)行個(gè)體化的康復(fù)訓(xùn)練，我們一般分3個(gè)階段進(jìn)行：第一階段（術(shù)后1～3d）：麻醉消失后即開始股四頭肌等長(zhǎng)收縮和踝關(guān)節(jié)的背屈和跖屈活動(dòng)，要求踝關(guān)節(jié)背屈、繃緊腿部肌肉5s后放松，再繃緊再放松，以此循環(huán)，3～4組／d，20～30次／組。第二階段（術(shù)后3d～2周內(nèi)）：此時(shí)引流管已拔，疼痛減輕，可行直腿抬高訓(xùn)練，小范圍的屈膝屈髖活動(dòng)。直腿抬高時(shí)要求足跟離床20cm以上，空中停頓5～10s后放松。遵醫(yī)囑進(jìn)行CPM訓(xùn)練，從30°開始，每天逐漸增加5°～10°，每日2次，每次1h，以防止置換關(guān)節(jié)的粘連。第三階段（術(shù)后2周至出院）：繼續(xù)患肢肌力訓(xùn)練和步行訓(xùn)練。翻修術(shù)后的病人比初次關(guān)節(jié)置換的病人臥床時(shí)間要長(zhǎng)，術(shù)后何時(shí)下地行走取決于假體類型、體力、恢復(fù)情況等而不同，應(yīng)遵醫(yī)囑進(jìn)行。一般在術(shù)后2～3周扶雙拐下床步行練習(xí)，但患肢不能負(fù)重。首先指導(dǎo)患者下床方法：患者先移至健側(cè)床邊，健腿先離床并使足部著地。再扶拐同時(shí)前進(jìn)，此即所謂“三點(diǎn)步態(tài)”。在上下樓梯時(shí)，要“好上壞下”即上樓時(shí)健側(cè)先上，下樓時(shí)術(shù)側(cè)先下。1.5～2個(gè)月后改為單拐行走，讓患肢部分負(fù)重，3個(gè)月后可去掉拐杖行走，練習(xí)完全負(fù)重行走。

2.4 出院指導(dǎo) 指導(dǎo)病人繼續(xù)按計(jì)劃進(jìn)行功能鍛煉，注意循序漸進(jìn)，逐漸增加患肢負(fù)重力量。術(shù)后6周內(nèi)不要交叉雙腿，不要坐低沙發(fā)和矮椅子，坐在椅子上時(shí)不要將身體向前傾，不要彎腰拾地上的東西，不要下蹲、大小便要用坐廁。出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)及時(shí)回院復(fù)查，以后每半年復(fù)查一次。

[1]Conroy JL，Whitehouse SL，Graves SE，et al.Risk factors for revision for early dislocation in total hip arthroplasty[J].Arthroplasty，2008，23（6）：867.

[2]Maurer SG，Baitner AC，Di Cesare PE.Reconstruction of the failed femoral component and proximal femoral bone loss in revision hip surgery[J].J Am Acad Orthop Surg，2000，8（6）：354.

[3]白福玉，王建軍，張明海，等.人工全髖關(guān)節(jié)術(shù)后引流的觀察[J].黑龍江醫(yī)藥，2002，25（6）：21

[4]徐衛(wèi)東，吳岳嵩.人工關(guān)節(jié)手術(shù)與康復(fù)[M].上海：第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，2000：5.

[5]李婧，丘貴興.靜脈血栓栓塞在骨科的預(yù)防與治療[J].中華骨科雜志，2005，25（12）：740.

[6]何燕，余寧先，楊梅，等.人工全髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)病人圍手術(shù)期的護(hù)理[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，24（3）：77－78.