孫玉巧 李海平 李云濤 焦俊琴 王建新

乳腺癌嚴(yán)重危及女性健康，是女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，目前采取以手術(shù)為主的綜合手段進(jìn)行治療。乳腺癌患者術(shù)后短期內(nèi)可恢復(fù)到較好狀態(tài)，圍手術(shù)期內(nèi)致死性并發(fā)癥非常罕見(jiàn)，故圍手術(shù)期猝死是家屬和社會(huì)難以接受的，常導(dǎo)致嚴(yán)重的醫(yī)療糾紛，近年來(lái)其發(fā)生率有升高趨勢(shì)［1］。乳腺癌圍手術(shù)期猝死發(fā)生率為0.13%，近年為0.51%［2］。其危險(xiǎn)因素為Trausseau’s syndrome所致的致死性栓塞性疾病，如肺栓塞、急性心肌梗死。手術(shù)創(chuàng)傷和全身麻醉是腫瘤患者圍手術(shù)期發(fā)生Trausseau’s syndrome原因之一，3%～10%的患者于術(shù)后4～22 d導(dǎo)致肺栓塞，尤以胸腹部手術(shù)后發(fā)生率為高［3，4］。我院1999年至2009年發(fā)生了3例圍手術(shù)期猝死患者，總結(jié)如下。

1 臨床資料

例1，女，45歲，因左乳無(wú)痛性腫物1個(gè)月入院。查體:患者一般情況良好，左乳外上象限可觸及一個(gè)腫物，大小為2cm×3cm、質(zhì)地硬、邊界不清、活動(dòng)差，同側(cè)腋下未觸及腫大淋巴結(jié)。入院后查血常規(guī)、肝功能、胸部X線檢查、心電圖和腹部B型超聲(B超)均正常，經(jīng)針吸細(xì)胞學(xué)檢查確診為乳腺癌。既往史:3年前患心肌炎，目前無(wú)癥狀。于2001年12月26日上午行左乳癌改良根治術(shù)，術(shù)后第1天16∶20下床去廁所小便時(shí)突然暈倒，測(cè)心率 56次/min、血壓 0mm Hg(1mm Hg=0.133 kPa)、雙側(cè)瞳孔縮小、口唇紫紺，經(jīng)積極搶救無(wú)效死亡。

例2，女，64歲，因右乳無(wú)痛性腫物8個(gè)月收治入院。查體:患者一般情況良好，右乳外上象限可觸及一個(gè)腫物大小為3cm×3cm、質(zhì)地硬、邊界不清、活動(dòng)差，同側(cè)腋下未觸及腫大的淋巴結(jié)。入院時(shí)測(cè)血壓130/95mm Hg。入院后查血常規(guī)、肝功能、胸部X線檢查透正常。心電圖示:竇性心律、心肌缺血。心功能報(bào)告心輸出量減低。既往史:高血壓病史17年。診斷為乳腺癌，于2004年12月2日6上午行右乳癌根治術(shù)，2005年1月6日出院上電梯時(shí)突然暈厥、抽搐、意識(shí)喪失、大小便失禁，測(cè)血壓154/106mm Hg，心率110次/min，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

例3，女，75歲，因左乳無(wú)痛性腫物2個(gè)月收治入院。查體:患者一般情況良好，左乳內(nèi)上象限可觸及一個(gè)腫物大小為2.5cm×3.0cm、質(zhì)地硬。入院后查血常規(guī)、肝功能、胸部X線檢查正常、D－二聚體增高。心電圖示:竇性心律、正常心電圖。肺功能報(bào)告:外周氣道阻力中度增高，肺順應(yīng)性中度減低。診斷為乳腺癌，于2006年10月19日上午行左乳癌改良根治術(shù)，術(shù)后第2天下午下床去廁所小便后自覺(jué)頭暈，心慌，測(cè)血壓80/40mm Hg，隨后意識(shí)消失，經(jīng)心肺復(fù)蘇處理偶有心跳，但不能堅(jiān)持，且瞳孔散大，血壓0mm Hg，呼吸未恢復(fù)，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

2 臨床分析

2.1 直接死亡原因 第1例患者為乳腺癌改良根治術(shù)后1 d，第1次下床活動(dòng)或排尿排便時(shí)，突感頭痛、頭暈、胸悶、視物模糊、繼而意識(shí)不清、口吐白沫、面色發(fā)紺、呼吸心跳停止。第2例為術(shù)后第13天出院回家上電梯時(shí)突然暈倒猝死，考慮為肺梗死。第3例為手術(shù)第一天后下床上廁所時(shí)暈倒，心跳停止、血壓為0mm Hg，考慮為急性心肌梗死?？梢?jiàn)突發(fā)心肺事件是乳腺癌圍手術(shù)期猝死的主要原因。本組3例因家屬不同意尸檢而未能最終明確死因。

2.2 猝死的誘因 誘發(fā)猝死的因素較多，首先手術(shù)是明確的誘發(fā)因素，其次是患者既往有高血壓、高血脂、高年齡、冠心病、惡性腫瘤等病史。乳腺癌患者圍手術(shù)期精神緊張、排便用力、飽餐飽飲、術(shù)中、術(shù)后心肌缺血、缺氧、可造成心肌耗氧量增加，引起心肌氧供和氧耗失衡，加重心肌缺血缺氧，導(dǎo)致心電不穩(wěn)定，形成“損傷電流”，易發(fā)生室顫而猝死。情緒激動(dòng)可導(dǎo)致交感神經(jīng)活性增加、兒茶酚胺大量釋放、引起室顫閾值降低、易發(fā)生室顫。高度精神緊張、長(zhǎng)期臥床和術(shù)后應(yīng)用止血藥等是潛在的誘發(fā)因素［5］。乳腺癌患者術(shù)后活動(dòng)少，血流緩慢，血液淤滯，術(shù)后血液處于高凝狀態(tài)。手術(shù)致血管壁損傷、脂肪脫落后容易在血管壁上形成血栓，長(zhǎng)時(shí)間臥床后突然下床活動(dòng)，使已形成的靜脈血栓脫落、隨血液循環(huán)栓塞肺動(dòng)脈及其分支，形成肺栓塞?？诜罅康脑屑に乜梢詫?dǎo)致動(dòng)靜脈血栓形成，而誘發(fā)心肌梗死或肺栓塞等，因此也是誘發(fā)猝死的一個(gè)不可忽視的原因。

3 護(hù)理體會(huì)

3.1 加強(qiáng)責(zé)任心，嚴(yán)密觀察病情 術(shù)后對(duì)患者的心率、心律、血壓、血氧飽和度等全面監(jiān)護(hù)，經(jīng)常巡視、仔細(xì)觀察患者病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療潛在的惡性心律失常，減少猝死的發(fā)生。對(duì)活動(dòng)時(shí)突然出現(xiàn)腦缺氧的癥狀，突感頭痛、頭暈、暈厥、胸悶、視物模糊，突發(fā)性原因不明的呼吸困難、心悸、氣短、胸悶、酷似心絞痛、心肌梗死樣疼痛癥狀，要高度重視。暈厥是肺栓塞較常見(jiàn)癥狀，常提示病情危重［6］。

3.2 加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理，做好健康宣教 患者住院期間，護(hù)士根據(jù)患者的病情及時(shí)進(jìn)行健康宣教，與主管醫(yī)生一起向患者家屬及本人詳細(xì)介紹病因、病情、當(dāng)前存在的危險(xiǎn)因素及可能的誘發(fā)因素等。指導(dǎo)患者保持情緒穩(wěn)定，合理飲食，保持大便通暢，活動(dòng)適度，飲食起居應(yīng)有家屬陪伴等。術(shù)后3 d內(nèi)病死率最高，危險(xiǎn)性最大［7］，尤其是50歲以上的老年人和有心血管疾病的患者。為了減少術(shù)后臥床時(shí)間過(guò)長(zhǎng)的并發(fā)癥，如下肢靜脈血栓形成?？稍诖采线m當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，下床之前應(yīng)在床邊適當(dāng)活動(dòng)，循序漸進(jìn)逐漸增加活動(dòng)范圍和活動(dòng)量?；颊吲P床3～4 d后，首次下床活動(dòng)、第1次大便時(shí)，蹲或坐時(shí)間不易過(guò)長(zhǎng)，大便干燥時(shí)，可給灌腸或開(kāi)塞露處理，以解除便秘。避免蹲或坐姿擠壓股靜脈，突然站立后誘發(fā)栓子脫落，而致肺栓塞。

3.3 給予家屬心理支持，減少糾紛發(fā)生 猝死是難以預(yù)料的悲劇性事件，因此猝死對(duì)患者的家屬是一個(gè)沉痛的打擊，心理創(chuàng)傷巨大。護(hù)士應(yīng)給患者家屬以心理支持和人文關(guān)懷，安慰患者家屬，盡力幫助解決一些實(shí)際困難［8］。盡早評(píng)估患者的病情，對(duì)危重患者做好臨終關(guān)懷，尤其做好家屬的工作，講解預(yù)后，使家屬心理有所準(zhǔn)備，取得理解及配合，以減少糾紛的發(fā)生［9］，如果經(jīng)過(guò)努力救治患者死亡，那么家屬也會(huì)給予醫(yī)生護(hù)理人員理解，這一點(diǎn)對(duì)維護(hù)和諧社會(huì)也有著重要意義。

傳統(tǒng)觀念中，乳腺癌手術(shù)因限于體表，不涉及體內(nèi)臟器，圍手術(shù)期猝死問(wèn)題不被人們接受。60%的癌癥患者并發(fā)血液高凝狀態(tài)(又名血栓前狀態(tài))，血液高凝狀態(tài)的首位原因是惡性腫瘤［10］。對(duì)于乳腺癌患者手術(shù)創(chuàng)面大，術(shù)后血液處于高凝狀態(tài)，因此術(shù)后護(hù)理尤為重要。鼓勵(lì)患者多飲水，多食水果、蔬菜，保持大便通暢，早期活動(dòng)下肢預(yù)防血栓的形成。護(hù)士在觀察病情時(shí)一定要有預(yù)見(jiàn)性，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并詳細(xì)記錄。對(duì)高危人群，如突然出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、咳嗽、咯血、心悸等癥狀，應(yīng)高度警惕，及時(shí)行胸片、心電圖、血?dú)夥治?、多普勒超聲檢查，必要時(shí)行CT肺血管造影，做到早診斷、早治療、減少病死率［7］。院內(nèi)猝死20%～28%，多見(jiàn)于欲起床、入睡后、更換體位、入廁、喂食水、情緒激動(dòng)、用力排便等［11］，因此我們應(yīng)引起重視，做好健康宣教和護(hù)理指導(dǎo)。

1 王成峰，邵永孚，蘭忠民.乳腺癌患者圍手術(shù)期猝死.中國(guó)腫瘤臨床與康復(fù)，2000，7:61－63.

2 羅德光，黃云飛.乳腺癌圍手術(shù)期肺栓塞猝死1例分析.中國(guó)腫瘤臨床與康復(fù)，2002，9:104.

3 Britt LD，Zolfaghari D，Kenndy E，et al.Incidence and prophylacticof deep vein thrombosis in a high risk trauma population.Am J Surg，1996，172:13－14.

4 Flinn WR，Sandager GP，Silva MB，et al.Prospective surveillancefor perioperative venous thrombosis.Arch Surg，1996，131:472.

5 藺汝云，宋江萍，肖麗屏.558例院外猝死及現(xiàn)場(chǎng)復(fù)蘇情況分析.中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2003，15:309－310.

6 孫濤，海波.暈厥為首要表現(xiàn)肺栓塞的為臨床表現(xiàn)特點(diǎn).山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2005，36:87－88.

7 李現(xiàn)橋，王巍.乳腺癌圍手術(shù)期猝死2例.臨床腫瘤學(xué)雜志，2006，11:878－879.

8 秦德春，郭學(xué)奎，李秀華.心臟病患者圍手術(shù)期心源性猝死的相關(guān)因素分析及護(hù)理對(duì)策.中華護(hù)理雜志，2007，5:408－409.

9 米繼民，史毅軍.猝死急救護(hù)理進(jìn)展.解放軍護(hù)理雜志，2005，22:52－54.

10 Dhami MS，Bona RD.Thrombosis in patients with cancer.Postgrad Med 1993，93:131.

11 陳建秀.肺栓塞形成的原因分析及護(hù)理.齊魯護(hù)理雜志，2005，11:1026.