3例坐骨孔疝的術(shù)前診斷和手術(shù)治療分析

崔鳳奎,楊玉華,張 武,劉曉輝,宋艷萍

(1.大慶油田總醫(yī)院,黑龍江 大慶 163000;2.佳木斯市中心醫(yī)院,黑龍江 佳木斯 154002;3.佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院,黑龍江 佳木斯 154003)

坐骨孔疝為極少見的一種腹外疝,術(shù)前誤診率高,極易合并嵌頓、絞窄,甚至發(fā)生腸壞死,術(shù)中而行腸切除術(shù)[1]。本文對我院 1987— 01～ 2008— 12共3例坐骨孔疝的病史,臨床表現(xiàn),影像學(xué)檢查及手術(shù)情況進(jìn)行回顧性分析現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組 3例病人。男 2例 ,女 1例。年齡 43～ 72歲 ,平均 49.1歲。發(fā)病至入院時(shí)間為1～ 16d,入院后至手術(shù)時(shí)間為4h～ 7d,平均25h。3例均有腹痛 ,嘔吐,伴肛門停止排便及排氣,其中2例患者臀部有包塊伴輕度坐骨神經(jīng)痛,1例僅在咳嗽時(shí)出現(xiàn)典型坐骨神經(jīng)痛。腹部 X線片檢查均提示低位小腸梗阻,2例完全性小腸梗阻,1例不完全性小腸梗阻。

1.2 手術(shù)方法

本組病例均因出現(xiàn)腹膜炎體征而進(jìn)行手術(shù)治療。3例均采用下腹部正中切口。術(shù)中均證實(shí)為單側(cè)嵌頓性坐骨孔疝,左側(cè)2例,右側(cè)1例,疝內(nèi)容物均為小腸 ,并且小腸絞窄壞死,行腸切除吻合術(shù)和坐骨孔疝梨狀肌肌瓣修補(bǔ)術(shù)。

2 結(jié)果

本組 3例病人手術(shù)后經(jīng)給予抗炎、補(bǔ)液、對癥治療,均痊愈出院。近期無并發(fā)癥發(fā)生。1例于2年后發(fā)生黏連性腸梗阻,經(jīng)保守治療后緩解。3例病人均無疝復(fù)發(fā)。

3 討論

3.1 坐骨孔疝的解剖

坐骨孔疝是指腹腔內(nèi)容物經(jīng)大、小坐骨孔突出而形成的疝。這是最少見得疝,男女發(fā)生率相仿。坐骨孔被骶結(jié)節(jié)韌帶和骶棘韌帶分成兩個孔,上面一個較大,稱為坐骨大孔,坐骨大孔又被通過的梨狀肌分為兩個部分,臀上血管和神經(jīng)在此肌上緣伸向骨盆外側(cè);坐骨神經(jīng)、臀下動脈和神經(jīng)在此肌的下緣離開骨盆。女性坐骨孔疝的內(nèi)口位于闊韌帶后方的卵巢窩內(nèi)。

3.2 坐骨孔疝的分類

通常分為三類:(1)梨狀肌上坐骨孔疝:這是最常見的一類。疝在梨狀肌上緣經(jīng)坐骨大孔突出,它位于臀上動脈和神經(jīng)的外側(cè),上面是髖骨的后緣,下外方是梨狀肌。(2)梨狀肌下坐骨孔疝:此類較少見。它也從坐骨大孔突出,但從梨狀肌的下緣外突。此疝位于坐骨神經(jīng)、臀下動脈和陰部內(nèi)血管的內(nèi)側(cè),上面是梨狀肌,下面是骶結(jié)節(jié)韌帶的上緣。(3)棘下坐骨孔疝:這一類型最為少見,疝經(jīng)骶棘韌帶外突,它的后面是骶結(jié)節(jié)韌帶,外下方是由閉孔肌覆蓋的髖骨弓,疝位于陰部內(nèi)血管和神經(jīng)的內(nèi)側(cè)。

3.3 坐骨孔疝的診斷

坐骨孔疝的主要癥狀是腸梗阻,本組3例均有低位小腸梗阻表現(xiàn)。本組1例術(shù)中探查為腸壁疝,早期表現(xiàn)為不全性腸梗阻。坐骨孔疝常有一疝囊,當(dāng)疝往外突出時(shí),由于其周圍受到臀肌的限制,疝塊大小不一,主要體征為臀部出現(xiàn)一腫塊,咳嗽有沖擊感,并可沿坐骨神經(jīng)發(fā)生放射痛。影像學(xué)特點(diǎn):本組3例患者均行腹部 X攝片檢查,均提示低位小腸梗阻 ,表現(xiàn)無特異性。需結(jié)合病人的癥狀、體征和輔助檢查綜合分析,才能減少誤診或漏診的發(fā)生。

3.4 坐骨孔疝的治療

坐骨孔疝一旦確診,因其發(fā)生較窄的可能性大,故應(yīng)立即手術(shù)。本組3例以絞窄性腸梗阻剖腹探查,以下腹部經(jīng)腹直肌切口入腹,術(shù)中明確坐骨孔疝診斷?，F(xiàn)也有經(jīng)臀部切口入路行坐骨孔疝修補(bǔ)。手術(shù)中定位梗阻的部位后,立即回納腸管,如有腸絞窄壞死,則行腸切除吻合術(shù)?；丶{腸管時(shí),由于坐骨孔管口小,注意防止腸管被擠破。還納困難時(shí)可以于疝環(huán)口內(nèi)側(cè)下方切開,慎防損傷坐骨孔處的神經(jīng)和血管。本組3例均采用疝囊切除梨狀肌肌瓣修補(bǔ)術(shù),近年來[2]出現(xiàn)應(yīng)用Brad平鋪補(bǔ)片修剪為大小合適后腹膜外修補(bǔ)坐骨孔疝。修補(bǔ)時(shí)必須先顯露坐骨孔處的神經(jīng)和血管,任何修補(bǔ)皆不允許壓迫損傷坐骨孔神經(jīng)?？傊?坐骨孔疝的術(shù)前診斷困難,而坐骨孔疝易發(fā)生嵌頓和絞窄,腸絞窄壞死的的機(jī)會也高,而在術(shù)中還納腸管時(shí),由于坐骨孔管小,嵌頓緊,還納困難,容易造成腸管被擠破,術(shù)中腸切除吻合的機(jī)率高。因此臨床醫(yī)生應(yīng)提高對坐骨孔疝的認(rèn)識,早期診斷,及時(shí)手術(shù)是降低誤診率,減少術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵。

[1] 吳階平,裘法祖.黃家駟外科學(xué) [M].第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2000,922-923

[2] M Tokunaga,K Shirabe,N Yamashita,et al.Bowel obstruction due to sciatic hernia[J].Dig Surg,2008,25(3):185-186