沈錫珊 邵小平 周 平

別嘌呤醇主要代謝產(chǎn)物奧昔嘌呤醇為黃嘌呤醇氧化酶抑制劑,能阻斷次黃嘌呤醇、黃嘌呤轉(zhuǎn)化為尿酸,降低血中尿酸濃度,主要用于慢性痛風(fēng)、原發(fā)性或繼發(fā)性高尿酸血癥。我院ICU于 2009年 11月 5日收治 1例因口服別嘌呤醇致多器官功能衰竭患者,出現(xiàn)全身皮疹、口腔黏膜及會陰部出血。經(jīng)過抗過敏、抗感染、保護(hù)肝、腎功能等急救與護(hù)理后于 11月 24日痊愈出院,現(xiàn)將病史報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者,女,82歲。主因口服別嘌呤醇后致全身皮疹 20d,加重伴黏膜潰瘍出血 4d,于 2009年 11月 5日 9:00以“別嘌呤醇過敏,多器官功能衰竭,高血壓,2型糖尿病”收入院?；颊哂?1月前體檢時發(fā)現(xiàn)尿酸高(650mmol/L),給予控制飲食及口服別嘌呤醇(0.1g,3次/d)后,出現(xiàn)全身瘙癢,同時軀干部出現(xiàn)少數(shù)紅色皮疹,未引起重視繼續(xù)服藥,以后皮疹逐漸增多瘙癢難忍,并出現(xiàn)眼、口腔、會陰黏膜糜爛、疼痛。經(jīng)院外治療后其癥狀加重,為進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)入本院。入院時患者神志清楚,T36.3℃,P86次/min,R23次/min,BP105/60mmHg。全身皮膚散在充血性皮疹,以頸部、軀干部較密集,部分融合成片。結(jié)膜充血,瞼緣見小潰瘍?？谇火つっ訝€并出血,張口困難。兩下肺聞及濕啰音。外陰部黏膜充血糜爛,見較多白色滲出物。血常規(guī):WBC6.01×109/L,N84.9%,Hb83g/L尿常規(guī):SG1.015,PRO(-),BLD(+),WBC(+)。肝腎功能:ALT175U/L,BUN20mmol/L,Cr194μmol/L;血糖:13.2 mmol/L;心肌酶:LDH739U/L,CK282U/L,CK-MM272U/L,CK-MB10U/L。給予抗過敏、抗感染、保護(hù)肝腎功能、營養(yǎng)支持等治療 19d,患者無發(fā)熱、皮疹消退、黏膜潰瘍愈合,復(fù)查血常規(guī):WBC8.74×109/L,N87%,Hb72g/L。肝腎功能:白蛋白 34g/L,BUN12.5mmol/L,Cr104μmol/L,尿酸 105 mmol/L,情況好轉(zhuǎn)于 11月 24日出院。

2 急救與治療

2.1 抗過敏

口服開瑞坦 0.01g,1次/d;甲基強(qiáng)的松龍 80mg,靜脈注射,1次/d,連用 3 d;然后改用甲基強(qiáng)的松龍 40 mg,靜脈注射,1次 /d,連用 4 d。

2.2 抗感染

乳酸左氧氟沙星 0.1 g,靜脈輸入,2次/d;生理鹽水 20ml+凱復(fù)定 2.0 g,靜脈注射,2次/d,連用 10 d;生理鹽水 20 ml+頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉 3.0 g,靜脈注射 2次/d,連用 5 d;大扶康 0.1 g,靜脈輸入,2次 /d,連用 10 d;鹽酸萬古霉素 1.0 g+5%葡萄糖 250 m l+R I4U靜脈輸入,2次/d,連用 5 d。

2.3 保護(hù)肝、腎功能

生理鹽水 250 m l+泰特 1.2g靜脈注射,3次/d。生理鹽水 50ml+多巴胺 80mg以 2 m l/h的速度泵入。

2.4 降血壓

洛丁新 5 m g口服,3次/d,5%葡萄糖 250 ml+硝酸異山梨醇酯 20mg以 10 m l/h的速度泵入。

2.5 降血糖

口服鹽酸二甲雙胍 0.425 g,3次/d。

2.6 祛痰

鹽酸氨溴索 30mg,2次/d。

2.7 營養(yǎng)支持

9-A A250 m l靜脈輸入,1次/d,連用 5d;中長鏈脂肪乳劑250m l,1次/d,靜脈輸入,連用 12d;樂凡命 250 m l靜脈輸入,1次/d,連用 7d;15-A A250m l靜脈輸入,1次/d,連用 4d。

3 護(hù) 理

3.1 病情觀察

嚴(yán)密觀察 T、P、R、B P的變化,如體溫升高及時給予頭部及四肢大血管處置冰袋,禁用酒精擦浴,避免刺激及全身血管擴(kuò)張。囑患者多飲水,退熱時觀察皮膚出汗及體溫情況,避免出汗過多引起虛脫。觀察每小時尿量及尿的顏色、性狀,準(zhǔn)確記錄 24h出入量。

3.2 皮膚護(hù)理

嚴(yán)密觀察皮疹變化并記錄,如有發(fā)現(xiàn)形態(tài)、部位、大小、顏色及瘙癢等情況,及時匯報(bào)醫(yī)師,注意班班交接。保持皮膚清潔,給予擦浴每天 2次,擦浴時不能用過熱的水或肥皂,動作應(yīng)輕柔避免引起皮膚受損。協(xié)助患者剪短指甲,囑其避免搔抓,保持床褥清潔、柔軟,床單污染或潮濕后及時更換。

3.3 眼部護(hù)理

患者眼角部分潰瘍,雙眼充血明顯,同時伴有大量黃色分泌物。保持眼部清潔,用生理鹽水清洗眼睛 4次/d,同時給予氯霉素眼藥水滴雙眼,1滴/2 h,囑患者勿用不潔之物擦拭眼部分泌物,以保持眼部清潔。

3.4 口腔護(hù)理

患者有口腔黏膜潰瘍及口角糜爛并出血,給予口腔護(hù)理4次/d,進(jìn)食后及時用復(fù)方替硝唑漱口液漱口,口角給予涂甲紫。保持呼吸道通暢,指導(dǎo)患者深吸氣后咳痰,必要時給予霧化吸入、祛痰藥,以防止痰液的阻塞,引起呼吸困難。

3.5 會陰部護(hù)理

患者會陰部糜爛,給予鹽酸林可霉素軟膏涂擦,會陰沖洗4次/d,保持會陰部清潔,便后及時給予會陰沖洗。并觀察會陰糜爛情況,注意會陰分泌物的色、味、性狀,如分泌物呈黃色有異味,應(yīng)疑有感染,及時匯報(bào)醫(yī)師給予相應(yīng)的治療。

3.6 心理護(hù)理

由于患者全身皮膚有散在充血性皮疹及眼、口、會陰黏膜潰瘍,并伴有瘙癢和疼痛。針對患者心理方面存在的自卑、焦慮、自我形像紊亂及舒適度改變,我們一方面準(zhǔn)確執(zhí)行治療方案,在護(hù)理過程中,就皮膚情況與患者討論交流,取得其充分信任及配合;尊重患者,有空閑時應(yīng)與患者進(jìn)行溝通,找患者感興趣的話題,吸引其注意力以減輕患者的痛苦,談話過程中適量使用接觸性動作,減輕患者自卑情緒,并告知患者正在采取的治療措施及各項(xiàng)檢查的必要性,增加患者對治療的信心,讓患者感到被關(guān)心和重視。

3.7 飲食指導(dǎo)

患者尿酸高應(yīng)吃低嘌呤醇飲食,以谷類和蔬菜為主,含嘌呤低的食物有精白米、黃瓜、番茄等。優(yōu)質(zhì)蛋白選用不含或少含核蛋白的奶粉。宜供給充足維生素 B族和維生素C。無腎功能不全時宜多喝水,多食堿性食物。每日飲水量保持 2 000～3 000 m l。忌用食物:病情輕者可用適量瘦肉類、魚類、禽類,預(yù)熱熟后棄湯食肉。少食牛肉、蘑菇、黃豆,禁食肝、胰、心、腦、濃肉湯、肉精、沙丁魚、風(fēng)尾魚等。

3.8 健康教育

患者對別嘌呤醇過敏,應(yīng)向患者及家屬說明以后禁用此藥。出院后要多注意休息,按時服藥并向家屬說明藥物可能出現(xiàn)的副作用及注意事項(xiàng)。如有不適要及時就醫(yī),定期門診隨訪。

4 小 結(jié)

本例患者因服用別嘌呤醇導(dǎo)致多器官功能衰竭并出現(xiàn)感染、繼發(fā)引起高血糖、高血壓,在臨床上少見[2]。其主要原因是患者對別嘌呤醇過敏,未及時就醫(yī)導(dǎo)致多器官功能衰竭。在治療護(hù)理過程中,嚴(yán)密觀察患者的全身狀況、藥物副作用,做好全身皮膚護(hù)理和控制飲食,積極心理疏導(dǎo),對促進(jìn)患者的康復(fù)起著重要的作用。

[1] 劉 瑩.泛發(fā)性膿皰型銀屑病患者的護(hù)理 1例[J].中華實(shí)用護(hù)理雜志,2004,20(2A):54-55.

[2] 陳 磊,潘 萌.別嘌呤醇所致各型藥疹的預(yù)后與腎功能的關(guān)系[J].中華皮膚科雜志,2000,33(2):102-103.