劉順濤

高血壓性腦出血發(fā)病率呈逐年遞增趨勢(shì)，本病多為老年患者，合并癥多，特別是出血量超過(guò)40ml以上的大面積腦出血患者，由于病情相對(duì)較重，加之年老體衰，傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)難以被家屬接受，單針穿刺血腫不易抽吸干凈。為尋求一種微創(chuàng)、安全、有效、經(jīng)濟(jì)的顱內(nèi)血腫清除方法，我科應(yīng)用YL-1型顱內(nèi)血腫穿刺針和山東百多安醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的腦內(nèi)科引流管(軟管)配合治療高血壓腦出血，取得良好效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 穿刺抽吸治療41例，均為2006至2009年我科住院患者，男25例，女16例;年齡45～78歲，平均年齡59.8歲;出血量40～90ml，平均45.5ml;CT示基底節(jié)區(qū)出血，密度均勻一致，CT顯示基底節(jié)區(qū)出血破入腦室系統(tǒng)12例;38例患者意識(shí)處于嗜睡或昏睡狀態(tài)，3例患者處于淺昏迷狀態(tài)。所有患者無(wú)腦疝形成跡象。

1.2 治療器具 硬通道穿刺針為YL-1型顱腦血腫粉碎穿刺針，變速型手電鉆機(jī)。軟通道穿刺針為山東百多安醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的系列醫(yī)用導(dǎo)管——腦內(nèi)科引流管。

1.3 治療方法 常規(guī)備皮后，選擇血腫面積最大的CT層面，測(cè)量血腫中心位置距離額骨和顳骨的垂直距離，根據(jù)三維立體定向原理，標(biāo)記出顱表穿刺點(diǎn)。穿刺前靜脈注射10～20mg地西泮，待患者鎮(zhèn)靜后常規(guī)消毒皮膚、鋪巾，1%利多卡因局麻穿刺點(diǎn)。選擇合適長(zhǎng)度YL-1型穿刺針，插入鉆芯，垂直鉆入血腫中央，拔出針芯，密封穿刺針頂口，側(cè)接引流管，用5ml注射器抽吸血腫，將血腫液化部分抽出(約出血量的1/3)，夾住引流管，立即行顱腦CT檢查，了解穿刺針尖的具體位置，根據(jù)CT顯示，決定軟針穿刺點(diǎn)，用手鉆錐顱，軟管穿刺針穿刺適當(dāng)深度，抽吸血腫(如不順利，可重新置管，調(diào)整方向)。持續(xù)引流，送入病房。根據(jù)病情、出血量大小、抽吸血腫量情況，于術(shù)后2～12 h由軟管注入0.9%氯化鈉溶液3ml+降纖酶5 U+肝素10mg，閉管2～4 h開(kāi)放軟硬引流管(有時(shí)可用0.9%氯化鈉對(duì)沖血腫腔，2次/d，一般置管2 d，經(jīng)復(fù)查CT剩余血腫量少于出血量80%，即可拔出穿刺針。

1.4 療效判定 術(shù)前、術(shù)后詳細(xì)記錄心率、血壓、呼吸、體溫、血氧飽和度及意識(shí)、瞳孔、神經(jīng)系統(tǒng)體征等變化，特別是近2周內(nèi)變化，視為近期療效。

2 結(jié)果

穿刺抽吸治療近期病死率9.8%(4/41).病情好轉(zhuǎn)率75.6%(31/41)。2 d內(nèi)拔管率 87.8%(35/41)，3 d 內(nèi)拔管占4.9%(2/41)。

3 討論

3.1 適應(yīng)證 本技術(shù)是一種微創(chuàng)穿刺術(shù)，可于30min內(nèi)完成。由于血腫面積較大，選擇穿刺靶點(diǎn)較易，加之手術(shù)在CT室內(nèi)進(jìn)行，硬通道穿刺后根據(jù)CT掃描結(jié)果，再行軟管穿刺(能調(diào)整方向)，在手術(shù)當(dāng)時(shí)就能最大限度清除血腫，減輕對(duì)大腦壓迫癥狀。置管后通過(guò)對(duì)沖、沖洗又能清除部分淡化血塊。通過(guò)注入降纖酶、肝素等液化藥物，又能加速對(duì)陳舊性血塊溶解，引流排出。通過(guò)上述方法，血腫能更快排出。這樣，既能盡快改變血腫對(duì)腦的壓迫作用，又能減少顱內(nèi)感染機(jī)會(huì)，減輕了患者痛苦和護(hù)理難度。本組手術(shù)方法無(wú)一例顱內(nèi)再出血，無(wú)顱內(nèi)感染及損害其他血管的發(fā)生，所以說(shuō)是一種安全、可靠的方法。但術(shù)前必須除外動(dòng)脈畸形性出血。

3.2 穿刺靶點(diǎn) 由于穿刺是在CT室穿刺，且出血量較大，加上第2針的軟管穿刺，故命中率高，可調(diào)節(jié)性強(qiáng)。無(wú)需立體定位儀等器械、設(shè)備，減少了手術(shù)環(huán)節(jié)，節(jié)約了時(shí)間和成本。

3.3 穿刺時(shí)間 筆者綜合各家所述，認(rèn)為發(fā)病后8 h行微創(chuàng)穿刺術(shù)較好。這樣既減輕了腦受壓時(shí)間，又減少再出血的機(jī)會(huì)。但對(duì)于危及生命的大面積出血，可在2 h后行穿刺術(shù)。

3.4 閉管和開(kāi)放引流原則 一般閉管2 h左右，因閉管時(shí)間過(guò)短，液化劑達(dá)不到液化血塊療效，過(guò)量又容易引起腦水腫，液化的血塊容易刺激正常腦組織導(dǎo)致腦損害加重，藥液的療效2 h后也明顯下降。開(kāi)放引流一定要軟、硬引流管均密閉開(kāi)放，一方面不易形成顱內(nèi)積氣，另一方面血腫腔不易形成負(fù)壓而引流不暢，有腦疝形成跡象時(shí)不能閉管注藥等。

3.5 拔針指征 (1)血腫基本清除(出血量80%以上);(2)顱內(nèi)壓穩(wěn)定;(3)閉管12 h病情無(wú)加重;(4)血腫引流不徹底而置管超過(guò)5 d時(shí)。

3.6 脫水劑的應(yīng)用 術(shù)前盡量不用脫水劑，以免造成血腫黏稠，抽吸不順利等。術(shù)后根據(jù)情況脫水劑減半應(yīng)用。

本技術(shù)是經(jīng)過(guò)單針穿刺的改進(jìn)技術(shù)，適合于出血量超過(guò)40ml以上高血壓腦出血患者。其具有方法簡(jiǎn)捷、安全經(jīng)濟(jì)、血腫清除快、置管時(shí)間短，不受環(huán)境條件和全身系統(tǒng)疾病限制等優(yōu)點(diǎn)，具有廣泛實(shí)用性，特別適合基層醫(yī)院廣泛適用。