兩種保留尿道板術(shù)式治療尿道下裂對(duì)比研究

周云 史麗萍 趙學(xué)強(qiáng)

先天性尿道下裂是小兒泌尿外科的一種常見疾病，尿道板是再造尿道的一種理想生理材料。我們分別采用 Onlay、Snodgrass術(shù)式各治療尿道下裂100例，并進(jìn)行對(duì)比觀察。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇2009年1至12月我院尿道下裂Ⅱ型患兒200例，年齡1．2～5歲，隨機(jī)分為A組和B組，各100例，手術(shù)均在靜脈聯(lián)合骶麻下進(jìn)行，術(shù)中應(yīng)用人工勃起判斷陰莖下彎矯正情況，用單孔硅膠氣囊尿管做尿道支架兼引流尿液，不做膀胱造瘺，術(shù)后5 d拆除敷料，術(shù)后12 d拔除尿管，留管期間應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防感染，口服解痙藥、鎮(zhèn)痛藥以減少膀胱痙攣癥狀。

1．2 手術(shù)方法選擇 A組采用Onlay術(shù)式:在尿道板上做從尿道口至舟狀窩寬約0．5 cm的平行切口，形成新尿道的背壁。于冠狀溝下1 cm處環(huán)形切開包皮，將陰莖皮膚呈脫套狀退至陰莖根部。測(cè)量尿道缺損長(zhǎng)度，于陰莖背側(cè)包皮內(nèi)瓣或內(nèi)、外板交界處做相應(yīng)長(zhǎng)度，寬約0．8 cm的帶蒂皮瓣。尿道內(nèi)置入8號(hào)導(dǎo)尿管，分離出兩側(cè)陰莖頭翼，將帶蒂皮瓣繞陰莖一側(cè)轉(zhuǎn)移至腹側(cè)，與尿道板作“U”形吻合，厚蒂加蓋吻合口。陰莖頭成形縫合后，修整剩下的包皮，作無(wú)張力縫合并覆蓋創(chuàng)面。加壓包扎，12 d拔除導(dǎo)尿管。B組采用Snodgrass術(shù)式:在尿道板上做從尿道口至舟狀窩寬約0．6～0．8 cm的平行切口。于冠狀溝下1 cm處環(huán)形切開包皮，將陰莖皮膚呈脫套狀退至陰莖根部。分離兩側(cè)陰莖頭翼瓣，于尿道板中央做縱切口達(dá)陰莖海綿體白膜層，向兩側(cè)分離，使其可以包裹8號(hào)硅膠氣囊尿管。裁取背側(cè)包皮內(nèi)板，將其帶蒂翻轉(zhuǎn)至陰莖腹側(cè)，切除內(nèi)板組織，將其帶蒂的皮下組織覆蓋成形尿道。關(guān)閉陰莖頭翼瓣成型尿道口，背側(cè)包皮縱行切開轉(zhuǎn)至腹側(cè)修剪縫合，陰莖體用彈力繃帶適當(dāng)加壓包扎5 d，留置導(dǎo)尿管12 d。

1．3 治愈標(biāo)準(zhǔn) 陰莖下彎完全矯正，尿道口位于陰莖頭正位，陰莖外觀接近正常，能站立排尿，成年后能進(jìn)行正常的性生活［1］。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 10．0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

200例隨訪1～12個(gè)月，陰莖外觀均正常，尿道開口于陰莖頭頂端，均未發(fā)生尿道憩室、陰莖皮膚壞死等。15例尿瘺中Onlay術(shù)式6例位于陰莖體部，Snodgrass術(shù)式9例均在冠狀溝部。兩種術(shù)式術(shù)后尿瘺發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。

3 討論

保留尿道板手術(shù)在無(wú)或伴有輕度陰莖下彎的尿道下裂治療中占有重要地位，對(duì)尿道板解剖的研究顯示尿道板含有豐富的血管平滑肌及腺體和神經(jīng)，其平滑肌和結(jié)締組織具有很強(qiáng)的延伸性［2］。尿道板位于陰莖腹側(cè)正常尿道位置，取材更方便，更符合生理要求。根據(jù)我們觀察，離斷尿道板并沿陰莖白膜游離后，尿道板的血供并無(wú)明顯影響。保留尿道板的尿道成形術(shù)不僅具有良好的陰莖頭和尿道口外觀，而且還大大減少了尿瘺和尿道狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生。1986年Duckett［3］改進(jìn)了橫裁包皮島狀皮瓣的方法，保留尿道板，用帶蒂島狀皮瓣與之吻合形成尿道，即Onlayislandflap的方法，使手術(shù)成功率進(jìn)一步提高。近年來Snodgrass術(shù)的應(yīng)用已擴(kuò)展到陰莖陰囊及會(huì)陰型以及再手術(shù)的尿道下裂者，并以其良好的手術(shù)效果和相對(duì)簡(jiǎn)便的操作過程得到推廣。Baskin等［4］研究表明:許多伴有輕度陰莖下彎的尿道下裂患兒尿道板發(fā)育良好，陰莖下彎只是尿道板旁有發(fā)育異常的纖維組織?？稍诓磺袛嗄虻腊宓幕A(chǔ)上，做陰莖皮膚脫套，切除尿道板旁纖維組織，必要時(shí)可做陰莖背側(cè)白膜短縮以矯正下彎，再行尿道成形。因此，擴(kuò)大了保留尿道板手術(shù)的適應(yīng)證。術(shù)中強(qiáng)調(diào)血管蒂筋膜必須覆蓋新成型的尿道管，術(shù)中將血管蒂組織充分向陰莖根部游離，將這些組織向?qū)?cè)鋪開，縫合于陰莖白膜及近端海綿體，使整個(gè)皮管及近端吻合口被覆蓋，增加了尿道皮管表面、特別是縫合緣組織覆蓋厚度及血供，提高了愈合能力［5］。

Onlay術(shù)式及Snodgrass術(shù)式均保留了有豐富血運(yùn)的尿道板，提高了手術(shù)成功;血管蒂完全覆蓋新成型的尿道，降低了尿道瘺的發(fā)生;尿道口處的吻合均為半環(huán)形吻合，避免了環(huán)形吻合，降低術(shù)后吻合口狹窄的概率。兩種手術(shù)方法的治療結(jié)果雖差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在病例選擇時(shí)，龜頭發(fā)育較好、舟狀窩處及尿道板較寬的病例適合應(yīng)用Snodgrass術(shù)式，對(duì)龜頭發(fā)育較差、舟狀窩處及尿道板較窄的病例，應(yīng)用Onlay術(shù)式治療療效更好。Snodgrass術(shù)式術(shù)后外觀更接近正常，尤其是尿道口呈縱行裂隙狀，與正常尿道口近似。在手術(shù)操作中，Snodgrass術(shù)式更為簡(jiǎn)單，易于操作。

1 黃澄如．尿道下裂治療現(xiàn)狀．中華小兒外科雜志，1997，18:1-2．

2 Erol A，Baskin LS，Liy YW，et al．Anatomical studies of the urethral plate:why preservation of the urethral plate is important in hypospadias repair．BJU Int，2000，85:728-734．

3 Duckett JW．Hypospadias．In Walsh PC，Gittes RF，PerlmutterAD，eds．Campbell’s Urology，5thed．Philadelphia，W．B．Saunders，1986．1969-1999．

4 Baskin LS，Duckett JW，Ueoka K，et al．Changing concepts of hypospadias curvature lead to more onlay is land flap procedures．J Urol，1994，151:191-196．

5 吳榮德，郭宗遠(yuǎn)．提高Duckett術(shù)式治療尿道下裂治愈率的相關(guān)因素分析．中華小兒外科雜志，2000，21:349-451．