下肢動脈硬化閉塞癥合并糖尿病患者介入治療護(hù)理

段潔 吳愛須 張麗芳 蘇麗

近年來，下肢動脈硬化閉塞癥(PAD)的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，成為世界上病死率、致殘率最高的疾病之一，其中約20%患者合并糖尿病，其臨床表現(xiàn)較單純的PAD患者更為復(fù)雜，治療十分棘手［1］。我院2008年1月至2010年8月共收治PAD合并2型糖尿病患者26例，入院后均采用介入治療。26例患者均痊愈出院，護(hù)理體會報(bào)告如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料 本組患者26例。其中，男15例，女11例;年齡51～78歲，平均年齡71．4歲。所有患者均被診斷為PAD合并2型糖尿病，表現(xiàn)為不同程度的間歇性跛行、靜息痛，其中并發(fā)足部潰瘍壞死者6例。住院后均采用介入治療，旁路轉(zhuǎn)流術(shù)者12例，支架植入術(shù)者8例，單純球囊擴(kuò)張術(shù)者6例。

1．2 結(jié)果 術(shù)后出現(xiàn)肢體再灌注損傷2例，出現(xiàn)傷口出血1例，出現(xiàn)傷口瘀斑4例。術(shù)后靜息痛癥狀全部消失，潰瘍和壞死得到不同程度的改善。

2 術(shù)前護(hù)理

2．1 心理支持 由于患者肢體出現(xiàn)長時(shí)間運(yùn)動、感覺障礙，肢端疼痛和壞死使患者產(chǎn)生了痛苦和抑郁的心理。同時(shí)介入治療作為一種新的治療方法，材料費(fèi)用昂貴，遠(yuǎn)期效果不可預(yù)料，患者對手術(shù)成功的期望值很高，對預(yù)后非常擔(dān)心易產(chǎn)生焦慮心理。本組患者均有不同程度的焦慮心理。我們根據(jù)患者心理特點(diǎn)做好患者的全程心理護(hù)理，耐心細(xì)致說明治療、護(hù)理的目的、經(jīng)過和重要性，盡可能滿足他們的需要，安排手術(shù)成功的患者為即將手術(shù)的患者現(xiàn)身說教，做好家屬的宣教工作，取得家屬的配合和支持，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極主動配合治療。

2．2 疼痛護(hù)理 患肢持續(xù)疼痛，造成患者情緒不穩(wěn)，焦慮、煩躁，而過度焦慮又可加重患肢疼痛。故應(yīng)經(jīng)常關(guān)心安慰患者，講解情緒、疾病和疼痛的關(guān)系，使之保持心境平和。對疼痛較輕的患者臥位或休息時(shí)取頭高腳底位，以增加下肢血流灌注;避免同一姿勢過久，影響血液循環(huán)［2］。對疼痛劇烈的中晚期患者除應(yīng)用上述措施外，遵醫(yī)囑應(yīng)用止痛劑，以緩解患者的疼痛，減輕患者的痛苦。對夜間疼痛難以入睡者給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療，以保證患者休息和睡眠。

2．3 生活指導(dǎo) 指導(dǎo)患者食低脂、低膽固醇、富含纖維素、低糖飲食。勸說患者戒煙酒，因吸煙可引起血管痙攣和血黏度增加，還可導(dǎo)致動脈粥樣硬化，影響創(chuàng)口愈合，要取得患者家屬的配合，協(xié)助監(jiān)督患者戒煙酒。肥胖者減肥。

2．4 病變肢體的護(hù)理

2．4．1 患肢一般護(hù)理:日常生活中須時(shí)刻注意足部安全和護(hù)理，避免足部損傷，對任何微小的損傷均應(yīng)及時(shí)處理［3］。指導(dǎo)、協(xié)助患者每天用30～40℃溫水泡腳20 min，勿使患肢試溫，以免引起燙傷。每日按摩足部數(shù)次，促進(jìn)患肢血液循環(huán)。皮膚瘙癢或患有腳癬時(shí)，切勿用手搔抓，以免造成開放性傷口引起感染。囑患者應(yīng)選擇寬松、舒適的鞋襪。注意肢體保暖，但禁熱敷，勿使患肢暴漏于寒冷環(huán)境中，以免血管收縮引起加重患肢疼痛。

2．4．2 潰瘍壞疽的護(hù)理:硬化閉塞癥合并糖尿病患者易發(fā)生濕性壞疽和混合壞疽。濕性壞疽患者易感染，出膿，臭味十足，不僅給護(hù)理工作增加了不少難度，也對患者的心理產(chǎn)生了負(fù)面影響，因此，創(chuàng)面處理至關(guān)重要的。6例潰瘍壞疽者有4例并發(fā)感染，每日堅(jiān)持用1∶5 000的高錳酸鉀溶液泡腳，泡后擦干，特別是趾間，用無菌棉簽吸干后墊以無菌棉球，防止趾間皮膚持續(xù)受壓，并遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，或采用新型敷料進(jìn)行創(chuàng)面換藥。干性壞疽者2例，以碘伏消毒后敷以無菌紗布。

2．4．3 改善末梢循環(huán):通過主動和被動運(yùn)動，改善末梢循環(huán)，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立。應(yīng)用循環(huán)氣壓治療儀，選擇動脈疾病模式，據(jù)氣囊由近心端向遠(yuǎn)心端依次交替充氣放氣，增加肢體血供，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立。對無肢體潰瘍壞死的患者，鼓勵每天步行鍛煉，或行Buerger氏運(yùn)動，患者平臥，抬高患肢45°，維持1～2 min，然后兩足下垂床旁2～5 min，同時(shí)兩足及其趾向四周活動10次，再將患肢放平休息2 min，如此反復(fù)練習(xí)5次。逐步增加活動次數(shù)和力度，以疼痛出現(xiàn)作為最大活動量的指標(biāo)，3～4次/d，這樣既能不使組織因過勞而加重缺氧，又可促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的建立，增加肢體血供。

2．5 術(shù)前準(zhǔn)備 本組患者合并高血壓11例，心臟病17例，腦梗死6例，術(shù)前除常規(guī)檢查心電圖、胸片、血常規(guī)和出凝血時(shí)間外，了解患者的心肺功能，對肺功能差者術(shù)前指導(dǎo)其做深呼吸功能鍛煉，教會其有效咳痰方法，預(yù)防術(shù)后肺部感染;對血壓高者控制血壓，一般穩(wěn)定在基礎(chǔ)血壓的±15%左右。監(jiān)測并控制血糖，一般應(yīng)用胰島素皮下注射，空腹血糖一般控制在8．0 mmol/L以下，餐后2 h血糖控制在10．0 mmol/L以下，注意觀察有無低血糖反應(yīng)的發(fā)生［4］。部分患者對糖尿病沒有正確認(rèn)識，不習(xí)慣甚至拒絕食用糖尿病飲食，所以導(dǎo)致血糖不穩(wěn)，延誤治療。所以護(hù)士要加強(qiáng)宣教監(jiān)督，讓患者認(rèn)識到飲食控制和藥物控制血糖的重要性，配合治療。術(shù)前教會床上大小便的方法，以適應(yīng)術(shù)后床上生活。術(shù)前1 d做抗生素過敏試驗(yàn)、備皮。術(shù)前晚據(jù)患者情緒狀態(tài)給予鎮(zhèn)靜藥物以保證患者良好睡眠，提高對手術(shù)的耐受力。

3 術(shù)后護(hù)理

3．1 體位管理 患者回病房后，取仰臥位，腹股溝穿刺點(diǎn)以砂袋壓迫6～8 h，壓力以不影響遠(yuǎn)端血運(yùn)為宜。穿刺側(cè)肢體制動12 h，平臥24 h，7～10 d方可下床活動?；贾匀黄椒?，避免關(guān)節(jié)過屈，造成人工血管扭曲。臥床期間指導(dǎo)患者做足背伸屈活動，以利于靜脈回流，防止深靜脈血栓形成。注意保暖，指導(dǎo)家屬為其按摩背部受壓皮膚，以增進(jìn)患者舒適或交替?zhèn)扰P位15～30°，避免同一部位持續(xù)受壓，對外踝、足后跟、骶尾部等骨突部位貼透明貼保護(hù)，防止壓瘡發(fā)生，本組病例無1例發(fā)生壓瘡。

3．2 病情觀察

3．2．1 嚴(yán)密監(jiān)測生命體征:記錄24 h尿量，維持機(jī)體體液及電解質(zhì)平衡。術(shù)后初期，本組患者5例出現(xiàn)體溫升高至37．8～38．3℃的術(shù)后吸收熱，采用溫水擦浴方法，3～4 d恢復(fù)正常。血壓于術(shù)后當(dāng)日升高16例，均給予口服降壓藥物治療即可控制。2例老年患者出現(xiàn)低鉀，及時(shí)靜脈補(bǔ)鉀后升至正常。

3．2．2 觀察穿刺點(diǎn)情況:術(shù)后出血是早期最常見并發(fā)癥。觀察彈力繃帶是否妥善固定，砂袋是否壓在穿刺點(diǎn)的正上方，穿刺點(diǎn)處有無滲血、出血，有無皮下瘀血，有無假性動脈瘤的發(fā)生。如有活動性出血時(shí)應(yīng)及時(shí)壓迫止血，皮下瘀血者可酌情給予理療，假性動脈瘤伴有壓迫癥狀者可擇期手術(shù)。本組病例中出現(xiàn)穿刺點(diǎn)出血1例，給予患肢制動，人工徒手壓迫，待活動性出血停止后繼續(xù)砂袋壓迫24 h后出血停止。4例患者出現(xiàn)以穿刺點(diǎn)為中心大面積瘀斑伴壓痛，遵醫(yī)囑給予紅外線治療，2次/d，于術(shù)后12 d左右瘀斑消褪。

3．2．3 觀察術(shù)后患肢遠(yuǎn)端血運(yùn)情況:觀察患肢遠(yuǎn)端的皮溫、皮色、動脈搏動強(qiáng)弱及有無患肢腫脹情況。如出現(xiàn)皮溫降低，皮色蒼白、動脈搏動減弱或消失，應(yīng)考慮是重建血管發(fā)生了痙攣或繼發(fā)血栓、栓塞形成，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生協(xié)助處理，或做好再次手術(shù)的準(zhǔn)備。

3．2．4 缺血再灌注損傷的護(hù)理:由于患者肢體長期處于缺血狀態(tài)，術(shù)后血流量急劇增加，組織不能適應(yīng)，表現(xiàn)為不同程度的腫脹疼痛。對肢體腫脹者應(yīng)考慮肢體的再灌注損傷，給予抬高肢體，并注意觀察肢體腫脹的動態(tài)變化，有無疼痛，同時(shí)注意觀察尿量，遵醫(yī)囑應(yīng)用脫水利尿、堿性藥物，以減輕腫脹，堿化尿液，盡可能保全肢體，防止腎臟受損。本組病例出現(xiàn)再灌注損傷2例，通過及時(shí)治療、護(hù)理均痊愈。

3．2．5 抗凝溶栓藥物治療的護(hù)理:做好抗凝溶栓藥物治療的護(hù)理非常重要。用藥期間隔日檢測凝血功能，及時(shí)調(diào)整藥物用量，并嚴(yán)密觀察有無皮下出血和內(nèi)出血情況［5］?；颊叱鲅喟l(fā)生開始治療的前5 d，輕者出現(xiàn)牙齦出血、鼻出血、傷口滲血和血腫，泌尿道或消化道出血，嚴(yán)重者可發(fā)生大出血，一旦發(fā)現(xiàn)出血應(yīng)立即停藥。輕者停藥即可恢復(fù)，重者遵醫(yī)囑應(yīng)用止血藥物。本組患者有1例發(fā)生穿刺點(diǎn)出血，停藥后出血停止，檢查出凝血時(shí)間正常后繼續(xù)應(yīng)用。無大出血及消化道出血的發(fā)生。

3．2．6 應(yīng)用降血糖藥物的護(hù)理:因術(shù)后患者臥床，進(jìn)食少，所以要加強(qiáng)血糖監(jiān)測，注意觀察患者有無低血糖情況的發(fā)生。據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整胰島素用量，指導(dǎo)家屬備好甜點(diǎn)，以備急需。本組病例出現(xiàn)大汗后暈厥低血糖癥狀1例，發(fā)現(xiàn)后立即給予服用50%葡萄糖注射液40 ml后緩解。

3．2．7 末梢神經(jīng)炎的護(hù)理:PAD患者因肢體血供不足導(dǎo)致遠(yuǎn)端肢體神經(jīng)營養(yǎng)不良，出現(xiàn)局部皮膚間歇性或持續(xù)感覺異常如蟻爬感、針刺感、麻木、瘙癢等。10%的糖尿病患者患有周圍神經(jīng)病變，尤其好發(fā)于足部。所以對患者的主訴應(yīng)高度重視，對其耐心解釋，解除患者顧慮，遵醫(yī)囑應(yīng)用止癢藥和營養(yǎng)神經(jīng)的藥物，防止患者不正當(dāng)處理。

3．2．8 預(yù)防感染:人工血管旁路移植術(shù)后并發(fā)感染是一種嚴(yán)重并發(fā)癥，據(jù)報(bào)導(dǎo)發(fā)生率為 0．25% ～0．6%，病死率高達(dá)75%［6］。術(shù)前1 d給予足量的抗生素靜脈輸入至術(shù)后第3天，以預(yù)防人工血管和穿刺點(diǎn)感染。為預(yù)防肺部感染術(shù)后及給予霧化吸入，鼓勵監(jiān)督患者每日進(jìn)行深呼吸、有效的咳嗽、咳痰。本組患者術(shù)后并發(fā)肺部感染1例，患者術(shù)前吸煙，本身年齡大，體質(zhì)弱和排痰不暢有關(guān)。遵醫(yī)囑做痰液細(xì)菌培養(yǎng)，據(jù)培養(yǎng)結(jié)果靜脈輸入抗生素，增加翻身次數(shù)，采用胸部叩擊，霧化吸入促進(jìn)痰液排出，同時(shí)配合高蛋白、高熱量飲食，1周左右感染控制。

3．3 出院指導(dǎo) 告知患者出院后遵醫(yī)囑堅(jiān)持服用抗凝袪聚藥物，向患者重點(diǎn)且反復(fù)強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持服用抗凝藥物的重要性和必要性，不得私自停藥，以免發(fā)生血栓形成、動脈閉塞等情況［7］。服藥期間，每7～10天復(fù)查出凝血時(shí)間，并注意檢查身上有無出血點(diǎn)，口腔、鼻腔有無出血現(xiàn)象，若有異常立即就診。調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，預(yù)防動脈粥樣硬化和控制血糖，做好足部護(hù)理，繼續(xù)加強(qiáng)功能鍛煉以促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)建立，3～6個(gè)月門診復(fù)查，如有不適可隨時(shí)來院就診。強(qiáng)調(diào)戒煙的重要性，告誡患者復(fù)吸會導(dǎo)致病情反復(fù)或加重，務(wù)必戒煙。

1 張培華，蔣米爾，陸民，等主編．臨床血管外科學(xué)．第1版．北京:科學(xué)出版社，2003．179-202．

2 胡德英，田蒔主編．血管外科護(hù)理學(xué)．第1版．北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2008．242-243．

3 陳青，張栩，趙家軍．糖尿病并發(fā)癥的研究進(jìn)展-糖尿病的預(yù)防．山東醫(yī)藥，2009，49:103．

4 谷涌泉，張健，俞恒錫．下肢遠(yuǎn)端動脈旁路移植治療糖尿病足46例報(bào)告．中國實(shí)用外科雜志，2003，23:487-489．

5 秦發(fā)偉，金琳，劉麗玉，等．PTCA與支架置入術(shù)中急性冠脈閉塞的急救與護(hù)理．山東醫(yī)藥，2002，42:70-73．

6 張培華主編．臨床血管外科學(xué)．第1版．北京:科學(xué)出版社，2003．136．

7 周雅濤．63例人工血管旁路移植術(shù)治療下肢動脈硬化閉塞癥的圍手術(shù)期護(hù)理．中華護(hù)理雜志，2007，42:623-624．