姜海濤,劉 恒,陶 王月 ,陳 晶,李 珊

(連云港市第一人民醫(yī)院,江蘇 連云港 222002)

早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變(ROP)是發(fā)生在早產(chǎn)兒、低體重新生兒的一種視網(wǎng)膜血管異常增生性疾病,嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致失明,是兒童致盲的重要原因。其防治的關(guān)鍵是積極預(yù)防,早期診斷,及時(shí)治療[1]。早期診斷的根本方法是建立完善的篩查制度和形成合理的篩查模式,以確保對(duì)每個(gè)存在 ROP高危因素的早產(chǎn)兒、低體重兒都能夠及時(shí)有效地進(jìn)行篩查。目前我國(guó)的 ROP篩查工作各地發(fā)展極不平衡,國(guó)內(nèi)很多地區(qū)還沒有建立完善的 ROP篩查制度[1,2],也沒有形成適合中國(guó)國(guó)情,尤其是適合廣大中小城市的 ROP篩查模式。本文將我們采用的以新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(NICU)為中心的 ROP篩查模式(簡(jiǎn)稱為“NICU模式” )報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

我院于 2008年 7月開始建立了基本完善的 ROP登記、會(huì)診、篩查、轉(zhuǎn)診等制度,形成了以我院 NICU為中心 ,婦產(chǎn)科醫(yī)師積極參與、眼科醫(yī)師積極配合的 ROP篩查模式,并按此模式開展了篩查工作,至2009年12月,共登記需篩查患兒239例 ,其中 男 161例 ,女 78例 ,出 生胎 齡 27～ 38+5周 ,平 均 32.77周;出生體重900～ 3200g,平均 1759.27g。入選標(biāo)準(zhǔn)：2008年 7月至2009年12月期間在我院 N ICU住院的成活4周并正常出院的早產(chǎn)兒及低體重兒,體重≤2000g,或校正胎齡≤34周 [3～ 5]。

1.2 檢查方法[6～8]

患兒仰臥于檢查床,護(hù)士輔助固定患兒頭部,用新生兒專用開瞼器或眼瞼拉鉤開瞼(需新生兒科醫(yī)師輔助),眼科醫(yī)師在雙目間接檢眼鏡下 (+28D非球面鏡)仔細(xì)檢查眼底 ,在鞏膜壓迫器輔助下檢查周邊眼底。新生兒科醫(yī)師需注意觀察患兒一般情況變化,檢查結(jié)束時(shí)雙眼滴抗生素滴眼液一次。診斷標(biāo)準(zhǔn)、隨訪時(shí)間及終止篩查標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)[4,7]。

1.3 篩查工作流程

由院醫(yī)務(wù)處責(zé)成新生兒科、眼科、產(chǎn)科主任及相關(guān)醫(yī)護(hù)人員組成 ROP篩查工作組 ,協(xié)調(diào)檢查時(shí)間、地點(diǎn)、人員安排和設(shè)施準(zhǔn)備及管理,并定期檢查工作的開展情況。新生兒科醫(yī)師參與并負(fù)責(zé)符合篩查標(biāo)準(zhǔn)患兒的會(huì)診、登記、健康教育、簽訂知情同意書、安排眼科醫(yī)師會(huì)診和電話隨訪督促?gòu)?fù)診的全部篩查過(guò)程;除到產(chǎn)科會(huì)診外全部的篩查工作均在 N ICU內(nèi)完成;眼科醫(yī)師僅負(fù)責(zé)定期應(yīng)邀到 N ICU做眼底檢查,記錄結(jié)果,確定下一步處置方案及幫助需轉(zhuǎn)診患兒聯(lián)系上級(jí)醫(yī)院。

1.4 資料分析

統(tǒng)計(jì)在這種篩查模式下接受篩查和完成篩查的患兒數(shù),計(jì)算篩查率和篩查完成率。篩查率定義為應(yīng)篩查病例中至少接受一次篩查的患兒比例;篩查完成率為應(yīng)篩查病例中按照醫(yī)師要求完成篩查(包括轉(zhuǎn)診繼續(xù)診治的病例)的患兒比例。

2 結(jié)果

登記的 239例患兒中,17例患兒家長(zhǎng)拒絕篩查(占應(yīng)篩查總數(shù)的7.11%),222例患兒接受至少一次篩查,篩查率92.89%。其中男 151例 ,女 71例 ,共檢 查 617例 次 (雙 眼 )。按醫(yī)師要求最終完成篩查或轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院繼續(xù)診治176例,篩查完成率 73.64%。發(fā)現(xiàn) ROP患兒 39例66眼,發(fā)生率(占實(shí)際篩查數(shù)的比例)17.57%,其中閾值前期1型或閾值期患兒 11例22眼,發(fā)生率4.96%,均轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步治療。篩查過(guò)程中一例患兒發(fā)生紫紺,及時(shí)處理后很快好轉(zhuǎn) ,無(wú)心動(dòng)過(guò)慢、乳汁吸入、呼吸道阻塞、交叉感染等情況發(fā)生。轉(zhuǎn)診過(guò)程中一例患兒死亡。

3 討論

建立相對(duì)完善的 ROP篩查制度并形成合理的篩查模式,可以最大程度地保障 ROP高?；純耗軌蚣皶r(shí)有效地接受篩查 ,以避免 ROP所致嚴(yán)重后果的發(fā)生。目前,北京、上海等國(guó)內(nèi)經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)已經(jīng)形成了 ROP篩查的合作網(wǎng)絡(luò),采取的模式是由一家眼科中心負(fù)責(zé),多家 N ICU聯(lián)合的篩查模式[2](簡(jiǎn)稱為“眼科中心模式”),患兒住院期間在 NICU檢查,出院后在眼科隨訪[1]。ROP篩查工作不但對(duì)眼科醫(yī)師技術(shù)要求較高、檢查風(fēng)險(xiǎn)也比較大,因此在眼科門診檢查需要準(zhǔn)備專門的搶救設(shè)施,需要新生兒科醫(yī)師在場(chǎng)輔助,這就使得這種模式在衛(wèi)生資源相對(duì)不足的中小城市中廣泛采用受到限制。我們這種“NICU模式”則克服了“眼科中心模式”的以上不足,臨床應(yīng)用中有如下一些優(yōu)點(diǎn)：①以新生兒科醫(yī)師為主導(dǎo),有利于醫(yī)患雙方的溝通與交流,使患兒監(jiān)護(hù)人更易于接受并配合篩查;②檢查室設(shè)置在新生兒科病房?jī)?nèi),可最大限度地保障患兒生命安全;③住院及出院后的患兒均在同一地點(diǎn)檢查,極大地方便了病人,可提高患者復(fù)查的依從性[5],也使篩查資料易于管理;④這種篩查模式簡(jiǎn)化了 ROP篩查工作的流程,強(qiáng)調(diào)了新生兒科醫(yī)師的責(zé)任,更有利于各項(xiàng)制度的貫徹和落實(shí),以確保醫(yī)患雙方的安全。

同時(shí),采用這種“NICU模式”進(jìn)行 ROP的篩查工作 ,在工作中要強(qiáng)調(diào)以下幾點(diǎn)：①醫(yī)院成立篩查工作組對(duì)篩查工作的組織、協(xié)調(diào)、管理至關(guān)重要;②院內(nèi)院外患兒在同一地點(diǎn)檢查,要注意避免交叉感染：我們將專用檢查室設(shè)于新生兒病房的過(guò)渡區(qū)內(nèi),每次檢查前對(duì)房間行空氣消毒,先經(jīng)檢查室與病房間的通道檢查住院患兒,之后關(guān)閉此通道,再經(jīng)檢查室與家屬等待區(qū)的通道檢查非住院患兒,完畢后檢查室再次消毒。檢查中使用的開瞼器、鞏膜壓迫器每人一套,并經(jīng)嚴(yán)格消毒,獨(dú)立包裝;③檢查時(shí)應(yīng)避免患兒家長(zhǎng)在場(chǎng),否則會(huì)因患兒哭鬧家長(zhǎng)干擾醫(yī)師檢查甚至影響家長(zhǎng)對(duì)下次復(fù)查的依從性。在我們登記的患兒中有17例(7.11%)家長(zhǎng)拒絕篩查,在接受篩查的 222例中,46例未能按醫(yī)師要求完成篩查,其中 1期病變6例,2期病變 2例,3期病變 1例(該患兒已被他人抱養(yǎng),失去聯(lián)系)。我們分析,未完成篩查的原因可能與患兒家長(zhǎng)的經(jīng)濟(jì)和交通條件、對(duì) ROP的理解重視程度等因素有關(guān) ,也可能與醫(yī)患間溝通的方式方法、醫(yī)患間不信任的關(guān)系以及篩查的時(shí)間安排(每周四下午)有關(guān)。

總之,采用這種以 N ICU為中心的早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變普遍篩查模式 ,在臨床實(shí)踐中制度較為完善 ,易于操作,能夠有效節(jié)約醫(yī)療資源,對(duì)高危 ROP患兒不易漏查、延誤檢查及延誤治療。尤其適合在衛(wèi)生資源相對(duì)不足的中小城市(區(qū)域)中采用。但在一些具體工作安排的細(xì)節(jié)方面仍有待改善。

[1]石文靜.進(jìn)一步完善早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病的篩查制度 [J].臨床兒科雜志 ,2008,26：740-743

[2]黎曉新,陳宜.積極推動(dòng)早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變的防治 [J].中華眼底病雜志,2008,24：1-4

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì).早產(chǎn)兒治療用氧和視網(wǎng)膜病變防治指南 [J].中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志,2006,9：363-364

[4]黎曉新.我國(guó)早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變特點(diǎn)和篩查指南 [J].中華眼底病雜志 ,2004,20：384-386

[5]張巍,尹虹,黎曉新,等.早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病篩查管理及成本效益分析[J].中華醫(yī)院管理雜志,2006,22：644-646

[6]王鴻靜,崔菊芬.早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變篩查的護(hù)理配合 [J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2007,10：148-149

[7]胡曉靜,朱麗,陳超.早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病多中心篩查過(guò)程中的管理體會(huì) [J].臨床兒科雜志,2008,26：766-768

[8]肖格格,王薇.早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變 [J].中國(guó)生育健康雜志,2006,16：186-189