王美娣,廖秀軍,袁玥旻

(杭州市第三人民醫(yī)院,浙江 杭州 310009)

絨毛狀腺瘤也稱乳頭狀腺瘤,表面呈粗絨毛狀,發(fā)病率占全部腺瘤的5%～10%,90%絨毛狀腺瘤發(fā)生部位在直腸和乙狀結腸,癌變率高,為8.5%～30.0%[1]。因此,一旦確診為直腸絨毛狀腺瘤,應早期手術切除。目前,臨床手術方法有經(jīng)腹聯(lián)合切除術(abdominoperineal excision,APE)或低位前切除術(low anterior resection,LAR),但術后并發(fā)癥發(fā)生率較高。Buess等[2]創(chuàng)建了經(jīng)肛門內(nèi)鏡顯微手術(transanal endoscopic microsurgery,TEM),具有內(nèi)鏡、腹腔鏡和顯微手術的優(yōu)點,微創(chuàng)顯露良好,切除精確,術后復發(fā)率低,成為治療直腸絨毛狀腺瘤的新型手術。2008年2月至2009年5月,本院肛腸外科對7例直腸絨毛狀腺瘤患者行TEM,效果滿意,現(xiàn)將護理報告如下。

1 臨床資料

本組 7例 ,男 4 例,女 3例 ;年齡 53～ 82 歲,平均69歲;臨床表現(xiàn):便血4例,腹瀉1例,便秘 2例;單發(fā)腺瘤6例,多發(fā)腺瘤1例;腸鏡檢查顯示腫塊距肛門5～18 cm,平均8 cm,腫塊直徑 1～5 cm,平均2 cm;腸鏡活檢病理分析:直腸絨毛狀腺瘤(T0期);直腸腔內(nèi)超聲檢查顯示腫瘤位于直腸黏膜層。7例手術順利,腫瘤完整切除,切緣病理檢查均陰性,手術時間 80～240 min,平均115 min;術后住院時間3～ 10 d,平均5.5 d。

2 護 理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 由于TEM是一種相對較新的直腸腫瘤治療方式,患者對其了解少,擔心TEM的治療效果及手術費用。因此,術前與患者及家屬進行溝通,詳細介紹手術方法、術后反應、效果、注意事項及手術費用,解除患者思想顧慮,取得患者配合。

2.1.2 術前檢查 為明確腫瘤大小、腫瘤占據(jù)腸腔周徑的比例和以鐘點形式記錄腫瘤的位置[3],協(xié)助醫(yī)生做好直腸指檢和硬性乙狀結腸鏡檢查;由于T EM術中需經(jīng)肛門插入外徑40 mm的特殊直腸鏡直至手術結束,可能對肛門括約肌造成一定程度的影響,肛門括約肌功能不良患者不宜行T EM,以免術后發(fā)生肛門失禁,因此術前協(xié)助醫(yī)生行肛門直腸測壓;為判斷腫瘤深度與分期,協(xié)助醫(yī)生行直腸腔內(nèi)超聲檢查。

2.1.3 腸道準備 為防止術中糞便影響視野和術后感染,術前3 d開始進食半流質(zhì),術前1 d進食流質(zhì),術前1 d晚上口服聚乙二醇清潔腸道,術前禁食12 h。

2.2 術后護理

2.2.1 活動 由于TEM引起的疼痛和不適都比較輕微,麻醉復蘇后鼓勵患者早期下床活動,術后不必常規(guī)使用鎮(zhèn)痛劑。

2.2.2 飲食護理 因術中二氧化碳氣體向腸腔內(nèi)注入,術后有可能出現(xiàn)腸脹氣,一般禁食1 d,術后24 h即可進食流質(zhì),逐漸過渡到普食,期間避免攝入酒及辣、粗硬等刺激性食物,防止對直腸創(chuàng)口的刺激。

2.2.3 并發(fā)癥的觀察及護理 TEM術后總并發(fā)癥發(fā)生率為4%,低于經(jīng)肛門切除術后的14%,更低于經(jīng)直腸切除術后的30%[4]。

2.2.3.1 一般并發(fā)癥 術后早期患者可能出現(xiàn)一過性發(fā)熱、腹瀉、短暫性肛門出血(包括直腸創(chuàng)口出血或擴肛引起的內(nèi)痔出血),囑患者不用擔心,常能自行恢復,如出血嚴重,給予藥物止血治療或痔瘡栓塞肛。本組2例出現(xiàn)一過性發(fā)熱,體溫37.8～38.5°C,未予處理,2 d后自行緩解;1例出現(xiàn)肛門出血(為擴肛引起的內(nèi)痔出血),出血較多,經(jīng)對癥治療好轉。

2.2.3.2 直腸創(chuàng)口裂開 與創(chuàng)口張力過大或縫合技術缺陷有關,表現(xiàn)為術后肛門排出膿血便,常伴發(fā)熱,指檢或結腸鏡檢查可確診,多數(shù)可保守治療治愈。本組無1例發(fā)生。

2.2.3.3 肛門直腸功能損害 T EM直腸鏡直徑達40 mm,可致肛門括約肌過度拉伸,術后部分患者有暫時性不由自主地肛門排氣或排便,Herman等[5]研究發(fā)現(xiàn),TEM 術后1～2 d內(nèi),約21%患者會有短暫的肛門失禁現(xiàn)象,多見于老年患者或術前肛門功能異常的患者,指導這類患者做縮肛運動,每次收縮15～30下,每日堅持2～3次,一般括約肌功能很快恢復正常。本組1例出現(xiàn)暫時性排氣排便失控,經(jīng)行縮肛運動后,1周內(nèi)肛門失禁現(xiàn)象消失。

3 小 結

TEM術是一種相對較新的直腸腫瘤治療方式,是治療直腸絨毛狀腺瘤和早期直腸癌的理想手術方法。護理重點是術前對患者做好心理護理及腸道準備,協(xié)助醫(yī)生行肛門直腸測壓和直腸腔內(nèi)超聲檢查;術后鼓勵患者早期活動,做好飲食宣教,加強對并發(fā)癥的觀察及護理,促進患者康復,提高生活質(zhì)量。

[1]陳志明,李德川,鞠海星,等.直腸絨毛狀腺瘤癌變的外科治療[J].浙江臨床醫(yī)學,2006,8(3):278.

[2]Buess GF,Raestrup H.Transanal endoscopic microsurgery[J].Surg Oncol Clin N Am,2001,10(3):709-731.

[3]Heriot AG,grundy A,Kumor D.Preoperative staging of rectal carcino-mao[J].Br J Surg,1999,86(6);17-28.

[4]M aslekar S,Beral DL,White TJ,et al.Transanal endoscopic microsurgery:where are we now[J].Dig Surg,2006,23(1):12-22.

[5]Herman RM,Richter P,Walega P,et al.Anorectal sphincter function and rectal barostat study in patients folloing transanal endoscopic microsurgery[J].Int J Colorectal Dis,2001,16(6):370-376.