洪瑞 方偉群 李銳凱 吳華祥 黃宏輝 朱景安 方瑤純 楊彬 吳建兵

吻合口出血、吻合口瘺、吻合口狹窄和胃食管返流是食管癌賁門癌切除術(shù)后常見并發(fā)癥,嚴(yán)重威脅患者生命,影響患者術(shù)后生活質(zhì)量,如何減少其發(fā)生率是我們胸外科醫(yī)師面臨的主要問題。我院 1999年 1月至 2008年 10月,先后應(yīng)用國產(chǎn)常州可重復(fù)使用或一次性使用彎管型消化道吻合器及部分進(jìn)口強(qiáng)生彎管型消化道吻合器,施行食道癌、賁門癌切除胸內(nèi)食管胃器械吻合術(shù)共 1201例,取得良好手術(shù)效果,報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 全組共 1201例,其中男 919例,女 282例;年齡 33～83歲,平均年齡 56.7歲;食管中段癌 635例,食管下段癌 170例,賁門癌 396例。全組術(shù)前均經(jīng)X線食管吞鋇點(diǎn)片,胸或腹部CT,纖維胃鏡檢查并病理確診。

1.2 手術(shù)要點(diǎn) 我們大部分采用國產(chǎn)彎管型消化道吻合器(早期多數(shù)使用浙江常州可重復(fù)使用彎管型消化道吻合器,近期多使用一次性彎管型消化道吻合器),小部分采用進(jìn)口強(qiáng)生彎管型消化道吻合器,由于南方人較為矮小,食管偏細(xì)小,男性多采用型號規(guī)格 WGW-26(釘倉外徑:26mm,環(huán)行刀口徑:17.4mm,釘數(shù):22個(gè)),女性多采用型號規(guī)格 WGW-24(釘倉外徑:24mm,環(huán)行刀口徑:15.3mm,釘數(shù):18個(gè))。本組病例均采用左側(cè)開胸徑,常規(guī)行胸中下段食管癌或賁門癌切除食管胃胸內(nèi)吻合術(shù),其中,胸膜頂吻合 438例,弓上吻合 273例,弓下吻合 486例。常規(guī)游離胸中下段食管、賁門及胃。注意分離食管至擬吻合處上方 2cm左右即可,不宜太長,于食管擬行切斷處距腫瘤上緣 5.0cm應(yīng)用荷包鉗做食管全層荷包縫合,在荷包線下約 2.5cm處電刀縱行切開食管側(cè)壁約 3.0cm,用洗必太沖洗食管腔,置入抵釘座,結(jié)扎荷包縫線,將食管壁組織均勻結(jié)扎在抵釘座的中心桿上,在荷包線遠(yuǎn)端側(cè)約 0.5cm處用電刀斜形切斷食管壁,使黏膜層略長于肌層。從原賁門口或殘胃小彎側(cè),置入GF-Ⅰ型吻合器主機(jī),旋轉(zhuǎn)尾端螺旋使其尖端在擬吻合部位處穿出,引導(dǎo)中心桿,使中心桿與主機(jī)銜接,旋緊尾端螺旋,調(diào)節(jié)指針至安全區(qū),檢查主機(jī)與抵釘座間是否有其他組織嵌入,然后用沖擊力扣動手柄,完成吻合及切割。松開螺桿,緩慢退出吻合器,檢查切刀內(nèi)切下食管及胃組織是否完整,吻合是否滿意,吻合口有無出血及吻合釘脫落,然后間斷加強(qiáng)縫合吻合口 1周,使吻合口略內(nèi)翻為宜。賁門口或殘胃小彎側(cè)則用 XF90或者60號縫合器閉合。

2 結(jié)果

本組 1201例,術(shù)后出現(xiàn)吻合口少量出血 20例,發(fā)生率為1.67%(20/1201),未發(fā)生吻合口大出血病例;術(shù)后吻合口瘺14例,發(fā)生率為 1.12%(14/1201);術(shù)后吻合口狹窄 28例,發(fā)生率為 2.33%(28/1201),其中,術(shù)后 3個(gè)月左右檢查吻合口寬度為 0.5～1.0cm 18例(1.50%),＜0.5cm 10例(0.83%);胃食管返流 76例,發(fā)生率為 6.33%,未發(fā)生吻合口胸主動脈瘺。

3 討論

3.1 器械吻合簡史和原理 1827年 Denans研制了一種活動性金屬“箍環(huán)”,用于治療小腸破損,隨之出現(xiàn)了各種各樣的縫合器和吻合器并在外科臨床上得到了廣泛的應(yīng)用。在中國,1972年食管-胃吻合器成功并用于臨床。1977年上海手術(shù)器械六廠與上海中山醫(yī)院協(xié)作研制了胃-腸吻合器,相繼制造了GF-1型管狀吻合器[1],此后浙江常州研制出可重復(fù)使用及一次性使用彎管型消化道吻合器,20世紀(jì) 80年代以后在全國一些地區(qū)開始應(yīng)用。機(jī)械性縫(吻)合器的基本原理主要是依據(jù)訂書機(jī)的原理設(shè)計(jì),縫(吻)合釘在外力的作用下,穿過需要縫(吻)合的食管和胃(或腸)壁,然后使吻合釘彎曲成“B”形,將兩層織縫在一起。經(jīng)臨床實(shí)踐認(rèn)為吻合釘以鈦釘為最佳,因其人體組織相容性好,引起組織炎性反應(yīng)輕,可長期存留于組織內(nèi)而無不良反應(yīng)[1]。

3.2 應(yīng)用器械吻合的適應(yīng)癥和注意事項(xiàng) 原則上對所有預(yù)行胸內(nèi)食管胃吻合者均適用,但對術(shù)前病灶上段食管嚴(yán)重?cái)U(kuò)張,炎性水腫或食管過于細(xì)小者慎用。手術(shù)近期并發(fā)癥主要有吻合口少量出血和吻合口瘺,遠(yuǎn)期并發(fā)癥有吻合口胸主動脈瘺、吻合口狹窄和返流性食管炎。除與吻合口張力過大、血運(yùn)不良、周圍組織感染、全身情況差及伴有基礎(chǔ)疾病有關(guān)外,還與選用器械型號欠妥、機(jī)械故障(如切割不全、鈦釘脫落等)或操作不當(dāng)?shù)纫蛩赜嘘P(guān)。操作時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn):(1)術(shù)者必須熟悉吻合器的結(jié)構(gòu)與性能,特別是可重復(fù)使用的國產(chǎn)吻合器,手術(shù)人員一定要熟悉器械安裝程序。使用前仔細(xì)檢查吻合器型號、裝配是否正確,吻合釘是否齊全,圓形刀及抵釘座上的墊圈是否漏裝、倒裝或裝錯(cuò)型號,國產(chǎn)非一次吻合器,多次使用,易致器械變形,使用時(shí)應(yīng)注意。(2)吻合部位的食管向上游離要適當(dāng),一般為 2.0cm,以免影響食管的血供。(3)選擇恰當(dāng)型號的吻合器,根據(jù)食管腔直徑的大小,選略小于食管腔的型號為佳。男性多采用型號規(guī)格 WGW-26,女性多采用型號規(guī)格WGW-24。(4)結(jié)扎食管壁上荷包縫合線注意松緊適宜,過緊易造成管壁撕裂,過松可造成黏膜回縮;(5)切除標(biāo)本時(shí)要在荷包縫線下約 0.5～1.0cm處斜形切除,使食管黏膜長肌層 0.2～0.3cm,以防黏膜回縮過短致使黏膜釘合不全;(6)當(dāng)吻合器主體機(jī)身與軸柄對接后,要全面檢查吻合口周圍是否鉗夾周圍組織,特別行弓上吻合時(shí)應(yīng)注意勿誤傷主動脈弓,食管胃兩端對合的松緊度既要看吻合器上的安全刻度,又要結(jié)合手感,這是吻合成敗的關(guān)鍵;(7)吻合完畢退出機(jī)身時(shí),動作要輕柔,切忌暴力。國外一次性吻合器在吻合完畢后,抵釘座可以自由旋轉(zhuǎn) 90°,其長軸方向與吻合器機(jī)身一致,很容易退出,而國產(chǎn)吻合器則需要左右晃動,使抵釘座在傾斜狀態(tài)下退出吻合口;(8)取出吻合器后必須檢查切下的兩個(gè)環(huán)形食管、胃壁組織是否完整。用手指檢查吻合口內(nèi)側(cè)是否釘合完全、光整,有無出血,并引導(dǎo)胃管通過吻合口至胃內(nèi)恰當(dāng)位置;(9)檢查吻合口外側(cè)有無肌層撕裂,釘合是否滿意、有無周圍組織被嵌入,如發(fā)現(xiàn)吻合釘外露,應(yīng)適當(dāng)將胃向食管壁包套,以免損傷胸主動脈壁,同時(shí),盡量避免選擇吻合口在主動脈弓水平位置;(10)應(yīng)用吻合器吻合失敗時(shí),如切割不全、食管肌層撕裂及吻合釘脫落等情況,處理方法:如果食管仍有足夠的長度,可重新置入吻合器吻合,或改用手工吻合。

3.3 胸內(nèi)器械吻合的優(yōu)點(diǎn) 食管胃器械吻合技術(shù)現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床,其優(yōu)點(diǎn)主要有操作簡便、快捷、縫合嚴(yán)密,吻合口切割整齊,組織對合好,血運(yùn)良好,創(chuàng)傷小及安全性和準(zhǔn)確性高[2-4]。特別是主動脈弓上吻合時(shí)明顯優(yōu)于手工吻合。

3.3.1 吻合口瘺的預(yù)防:手術(shù)治療食管癌、賁門癌時(shí),吻合口瘺的發(fā)生率國內(nèi)外報(bào)告不一,國內(nèi)為 3.0%～6.4%,國外為27.6%[5],本組為 1.12%。國內(nèi)外大量應(yīng)用器械行食管胃吻合的結(jié)果均已證明它具有操作簡便、省時(shí)、吻合準(zhǔn)確,吻合口切緣整齊及釘距均勻等優(yōu)點(diǎn),對防止吻合口瘺有良好作用。造成器械吻合吻合口瘺的原因很多,除了與吻合口的血運(yùn)、吻合口的張力、吻合口處有無感染以及患者的體質(zhì)狀況等有密切關(guān)系外,熟練掌握吻合器性能及上述操作注意事項(xiàng)和技巧對預(yù)防吻合口瘺很重要:本組 14例吻合口瘺大部分發(fā)生開展早期,其中吻合口張力較大 2例;釘合不全 7例(國產(chǎn)非一次吻合器,多次使用致易致器械變形 5例,食管高度擴(kuò)張、黏膜水腫 2例);切割不全 4例(抵釘座上的墊圈倒裝 3例,裝錯(cuò)型號 1例);型號選擇不當(dāng)致食管肌層撕裂 1例。隨著對器械吻合技術(shù)的熟練掌握,近幾年吻合口瘺發(fā)生率明顯降低。

3.3.2 吻合口狹窄的預(yù)防:吻合口狹窄是食管胃吻合術(shù)后另一重要并發(fā)癥,一旦發(fā)生將嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量,其發(fā)生率各家報(bào)道不一,為 0.6%～19.2%,本組為 2.33%。我們認(rèn)為吻合口狹窄的發(fā)生原因:①與吻合口黏膜對攏不齊,肉芽過度增殖有關(guān)。②與吻合時(shí),暴力擰緊造成吻合口周圍損傷致疤痕增生有關(guān)。③與人為使吻合口組織內(nèi)翻過多有關(guān)。④吻合器內(nèi)徑的大小對器械吻合術(shù)后吻合口狹窄有一定影響。⑤吻合口狹窄與患者的瘢痕體質(zhì)有密切關(guān)系。本組吻合口狹窄的28例中有20例因吻合不甚滿意,用胃包套吻合口過多有關(guān)。6例與患者的瘢痕體質(zhì)有關(guān)。通過選擇適合型號吻合器,掌握熟練的操作技巧,避免術(shù)中用胃過多包套吻合口,吻合口狹窄的發(fā)生率明顯減少。

3.3.3 吻合口出血的預(yù)防:器械吻合術(shù)后吻合口出血國內(nèi)報(bào)道不多,有學(xué)者報(bào)道為 0.7～1.4%[6-8],本組為 1.67%。我們認(rèn)為吻合口少量出血與吻合是否滿意有關(guān),如操作不當(dāng)致吻合口周圍組織擠壓,部分食管組織撕裂、黏膜對合不好、吻合釘脫落等情況,?？芍挛呛峡谏倭砍鲅５鲅砍２欢?只要術(shù)中仔細(xì)檢查吻合口是否有活動性出血,術(shù)后觀察胃腸減壓的質(zhì)與量,及時(shí)處理,問題不大。本組病例中發(fā)生吻合口少量出血20例,均經(jīng)保守治療治愈,無再次開胸手術(shù)止血。吻合口胸主動脈瘺是器械吻合后的又一嚴(yán)重并發(fā)癥,死亡率較高。本組尚無發(fā)現(xiàn)。這可能與我們術(shù)中對吻合口用小圓針,1號線加強(qiáng) 1周,包埋吻合釘有關(guān)系。

3.3.4 返流性食管炎的預(yù)防:返流性食管炎是食管癌、賁門癌切除上消化道重建的一種遠(yuǎn)期常見并發(fā)癥,嚴(yán)重影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道返流性食管炎的發(fā)病率可達(dá) 60%～90%[9],本組為 6.33%。我們的經(jīng)驗(yàn)是:①術(shù)中無論吻合是否滿意,均用小圓針,1號絲線間斷淺肌層加強(qiáng)縫合 1周,4～6針,致吻合口邊緣微內(nèi)翻,這樣既可以防止吻合口胸主動脈瘺、吻合口瘺的發(fā)生,又可防止胃液返流。②嚴(yán)格選擇吻合器的型號,男性多采用 26號,女性多采用 24號吻合器。原則上胸膜頂或弓上吻合不宜選用較大號吻合器。③管狀胃重建上消化道,該術(shù)式更符合生理解剖的要求,切除多余胃組織的管狀胃,胃酸分泌也相對減少,胃液儲存減少,可有效預(yù)防返流性食管炎。

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